네트워크 갭 예외

테트라 이미지 / 게티 이미지

네트워크 격차 예외는 건강 보험 회사가 계약 된 의료 제공자 네트워크의 격차를 보상하기 위해 사용하는 도구입니다. 귀하의 건강 보험사가 귀하에게 임상 격차 예외라고도하는 네트워크 격차 예외를 부여하면, 더 낮은 네트워크 내 비용 분담 비용을 지불하면서 네트워크 외부 제공자로부터 의료 서비스를받을 수 있습니다.

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네트워크 갭 예외의 기능

네트워크 격차 예외가없는 경우 네트워크 외부 서비스 제공자를 만나면 네트워크 내부 서비스 제공자를 이용했을 때 지불 한 것보다 더 많은 비용을 지불하게됩니다. HMO 또는 EPO가있는 경우, 귀하의 건강 플랜은 귀하가 네트워크 갭 예외를받지 않는 한 귀하의 비 응급 네트워크 외 진료 비용의 한 푼도 지불하지 않을 것입니다. PPO 또는 POS 플랜이있는 경우, 네트워크 갭 예외 없이도 네트워크 밖에서받는 치료에 대한 비용을 건강 플랜에서 지불 할 수 있습니다. 그러나 귀하의 공제액, 공동 보험료 및 코 페이먼트는 훨씬 더 클 것입니다. 네트워크 내 서비스 제공자를 사용할 때보 다 네트워크 외부 서비스 제공자를 사용할 때.

귀하의 건강 보험사에게 네트워크 갭 예외를 요청하는 것은 공식적으로 보험사에게 네트워크 외부 제공자로부터받은 치료를 네트워크 내 요율로 보장하도록 요청하는 것입니다. 보험사가 네트워크 갭 예외를 허용하는 경우, 귀하는 해당 특정 네트워크 외 진료에 대해 더 낮은 네트워크 내 공제액, 코 페이 또는 공동 보험료를 지불하게됩니다.

네트워크 갭 예외가 도움이 될 수있는 이유

첫째, 귀하의 건강 플랜이 네트워크 격차 예외를 허용하지 않을 것임을 유의하십시오. 그들에게는 추가 작업이며 결국 비용이 많이들 수 있습니다. 그러나 건강 플랜에 귀하의 지역에있는 네트워크 내 서비스 제공자가 없거나 해당 서비스 제공자가 귀하에게 필요한 의료 서비스를 제공 할 수없는 경우, 귀하에게 더 높은 비용 분담금을 지불하도록하는 것은 공정하지 않습니다. 건강 플랜에는 충분히 강력한 제공자 네트워크가 없습니다. 따라서 보험사는 네트워크 갭 예외를 허용하여 귀하가 지불해야하는 것보다 더 많은 비용을 지불하지 않고도 네트워크 외부 제공자로부터 필요한 치료를받을 수 있도록 할 수 있습니다.

보험 플랜 네트워크는 건강 보험 정책마다 상당히 다릅니다. 일부 보험사는 가입자가 네트워크 외부에서 진료에 접근 할 수 있도록 PPO 설계로 매우 강력한 네트워크를 제공하는 반면, 다른 보험사는 훨씬 더 제한된 네트워크와 가입자가 네트워크 내 공급자를 사용하거나 네트워크를 확보해야하는 HMO 또는 EPO 설계로 플랜을 제공합니다. 갭 예외).

보다 강력한 네트워크는 고용주가 후원하는 건강 플랜에서 더 일반적이며, 개인 / 가족 시장 (교환 중 또는 교환 외)에서 사람들이 직접 구매하는 플랜에서는보다 제한된 네트워크가 더 일반적입니다. 하지만 보험사가 회원들에게 적절한 네트워크를 제공하기 위해 따라야하는 규칙이 있습니다. 보험사가 규칙을 따르지 않는다고 생각되면 모든 개인 / 가족 건강 플랜을 규제하는주의 보험 부서에 연락 할 수 있습니다. 주에서 판매 (자체 보험이 아닌 경우 고용주가 후원하는 플랜).

네트워크 갭 예외가 발생할 수있는 이유

다음 사항에 해당하지 않는 한 네트워크 갭 예외가 허용되지 않습니다.

귀하가 요청하는 치료는 보장되는 혜택이며 의학적으로 필요합니다.
합리적인 거리 내에서 필요한 서비스를 제공 할 수있는 네트워크 내 제공자는 없습니다. 각 건강 플랜은 적절한 거리를 스스로 정의합니다. 일부 건강 플랜에서는 50 마일이 될 수 있습니다. 다른 경우에는 거리가 더 크거나 작을 수 있습니다.

귀하의 상황이 위의 요구 사항에 부합하고 귀하의 모든 요구를 충족하는 네트워크 외부 공급자를 찾은 경우 건강 보험 회사에 네트워크 갭 예외 요청을 제출할 수 있습니다. 네트워크 소속 서비스 제공자가 귀하를 위해 기꺼이이를 수행 할 수 있습니다. 다른 경우에는 직접해야합니다.

네트워크 갭 예외를 요청해야합니다.치료를 받기 전에. 치료를받은 후까지 기다리면 건강 플랜이 청구를 네트워크 외부로 처리하고 더 많은 비용을 지불하게됩니다.

갭 예외는 일시적이며 하나의 특정 서비스에만 적용됩니다.

네트워크 격차 예외는 귀하가 원하는 서비스에 대해 언제든지 원하는 서비스에 대해 네트워크 외부 서비스 제공자를 볼 수있는 확실한 약속을주지 않습니다. 대신 보험사가 네트워크 갭 예외를 허용 할 때 예외는 일반적으로 제한된 기간 동안 특정 네트워크 외부 공급자가 제공하는 하나의 특정 서비스에만 적용됩니다.

예외 요청에 필요한 것

네트워크 갭 예외를 요청할 때 필요한 정보는 다음과 같습니다.

필요한 의료 서비스 또는 절차를 설명하는 CPT 또는 HCPCS 코드.
진단을 설명하는 ICD-10 코드.
네트워크 외부 제공자의 연락처 정보.
요청 된 서비스를받을 것으로 예상되는 기간입니다. 예를 들어 2021 년 2 월 1 일부터 2021 년 7 월 31 일까지입니다.
특정 네트워크 내 제공자가 서비스를 수행 할 수없는 이유에 대한 설명과 함께 해당 지역 내에서 동일한 전문 분야의 네트워크 내 제공 업체 이름.

네트워크 간격 예외에 필요한 서비스가 포함되어 있는지 확인하려면 네트워크 외부 공급자로부터 CPT 코드, HCPCS 코드 및 ICD-10 코드를 받으십시오. 실제로 해당 제공자와 예약하지 않았기 때문에 이것이 어려운 경우, 귀하를 의뢰 한 의사가 필요한 의료 코드를 제공 할 수 있습니다.