건강 보험 비용 분담 개요

비용 분담은 귀하와 귀하의 건강 보험사가 연중 귀하의 의료비의 일부를 지불한다는 사실을 의미합니다. 귀하의 건강 보험사는 건강 관리 서비스의 과잉 이용을 방지하고 건강 보험료를 확인하기 위해 귀하가 건강 관리 비용의 일부를 지불하도록 요구합니다. 비용 분담이 낮은 플랜 (즉, 의료 서비스가 필요할 때 공제액, 코 페이먼트 및 총 본인 부담금)은 보험료가 더 높은 반면, 비용 분담이 높은 플랜은 보험료가 더 낮은 경향이 있습니다.

비용 분담은 두 가지 방법으로 보험료를 줄입니다 (건강 보험 회사의 비용을 절약하기 때문에). 첫째, 청구서의 일부를 지불하고 있습니다. 보험 회사와 비용을 분담하기 때문에 보험 회사는 더 적게 지불합니다. 둘째, 청구서의 일부를 지불해야하기 때문에 실제로 필요할 때만 의료 서비스를받을 가능성이 더 큽니다.

사람들이 치료를받을 때 비용을 지불하지 않는 시스템으로의 전환을 요구하는 몇 가지 의료 개혁 제안이 있습니다. 그러나 당분간 비용 분담은 개인 건강 보험, Medicare 및 심지어 Medicaid를 포함하여 미국의 거의 모든 기존 건강 보험 프로그램에 통합됩니다.

비용 분담의 가장 일반적인 형태는 공제액, 코 페이먼트 및 공동 보험입니다. 건강 보험 혜택을 받기 위해 지불하는 월 보험료는 비용 분담 유형으로 간주되지 않습니다. 이러한 각 유형의 비용 분담이 어떻게 작동하는지 잠시 이해해 보겠습니다.

공제액

공제액은 귀하의 건강 플랜이 귀하의 비용을 충당하기 시작하기 전에 특정 서비스에 대해 귀하가 지불해야하는 금액입니다. 대부분의 건강 플랜의 경우 공제액은 1 년에 한 번 적용되지만 의료비와 처방전 비용에 대해 별도의 공제액이있을 수 있습니다.

대부분의 건강 플랜에는 디덕터블이 있지만 크기가 상당히 다릅니다. 일부 플랜은 디덕터블이 $ 250 또는 $ 500 정도로 낮고 다른 플랜은 디덕터블이 $ 5,000를 훨씬 초과합니다. 그러나 공동 보험 (아래에서 설명)과 달리 공제액은 청구서의 비율이 아닌 미리 결정된 금액입니다. ACA (Affordable Care Act)는 모든 플랜 (할아버지 또는 할머니 제외)의 총 본인 부담 비용을 2020 년에 $ 8,150 (2021 년에 $ 8,550) 이하로 제한하므로 공제액은이를 초과 할 수 없습니다. 양.

귀하가 공제액을 지불하면, 귀하의 건강 플랜은 남은 연도 동안 귀하의 지속적인 의료비에 대한 탭의 적어도 일부를 선택하기 시작할 것입니다. 그러나 귀하의 건강 플랜에 의사 방문 또는 처방과 같은 서비스에 대한 코 페이가 포함되어있는 경우, 귀하는 해당 연도의 최대 본인 부담액에 도달 할 때까지 해당 코 페이를 계속 지불하게됩니다.

Original Medicare가있는 경우 Part A 공제액은 1 년이 아니라 혜택 기간 당 한 번 적용됩니다. 따라서 잠재적으로 특정 연도에 공제액을 두 개 이상 지불해야 할 수 있지만, 그렇게하지 않아도됩니다. 연말에 입원하고 새해가 시작될 때까지 여전히 병원에있는 경우 공제액을 두 번 지불합니다.

코 페이먼트

공제액과 마찬가지로 코 페이먼트 (코 페이라고도 함)는 특정 의료 서비스에 대해 귀하가 지불 할 정해진 금액입니다. 그러나 자기 부담금은 공제액보다 훨씬 적은 경향이 있습니다. 예를 들어, 건강 보험에는 $ 1,500 공제액이있을 수 있지만 주치의를 만나려면 코 페이먼트 $ 35 만 필요합니다.

이 경우 의사를 만나기 위해 $ 35를 지불하면 해당 연도의 공제액을 이미 충족했는지 여부에 관계없이 건강 플랜이 나머지 의사 비용을 지불합니다. 처방약 공제액이 충족 된 후에 만 ​​처방약에 대한 코 페이를 허용하는 일부 건강 플랜이 있습니다. 이와 같은 플랜에서는 처방약 비용으로 처음 $ 500을 지불 한 다음 각 처방전에 대해 정해진 코 페이 금액을 지불하기 시작할 수 있습니다.

일반적으로 자기 부담금과 공제액은 다른 서비스에 적용되며, 자기 부담금에 지출하는 금액은 공제액에 포함되지 않습니다 (그러나 모든 건강 플랜은 다르므로 귀하의 세부 사항을 읽으십시오). 그러나 모든 ACA 준수 플랜은 본인 부담금에 지출 한 금액을 플랜의 본인 부담금 한도액으로 계산하고 공제액도 해당 최대 지출 한도에 포함됩니다.

그리고 일부 건강 보험에는 $ 500 이상이 될 수있는 "병원 공동 부담금"이 있습니다. 이 금액은 우리가 공제액으로 생각하는 금액에 더 가깝지만, 그 차이는 공동 부담금이 연중 여러 번 (자비 부담액 한도에 도달 할 때까지) 평가 될 수있는 반면, 공제액은 여러 번 입원하더라도 일반적으로 한 번만 평가됩니다 (위에서 언급 한 바와 같이 Medicare 파트 A에 가입 한 경우 다르게 작동 함).

공동 보험

공제액 및 코 페이와 달리 공동 보험은 특정 금액이 아닙니다. 대신 총 비용의 백분율입니다. 공동 보험은 일반적으로 공제액이 충족 된 후 적용되기 시작하며 플랜의 최대 본인 부담금에 도달 할 때까지 계속 지불하게됩니다. 공동 보험은 일반적으로 공동 부담금으로 보장되는 서비스에는 적용되지 않습니다.

따라서 귀하의 플랜에 $ 1,000 공제액과 80/20 공동 보험이 있으며 최대 $ 4,000 본인 부담 한도가 있다고 가정 해 보겠습니다. 이제 $ 3,000의 비용이 드는 경미한 외래 환자 수술을 받았으며 이것이 올해의 첫 번째 의료 비용이라고 가정 해 봅시다 (즉, 연초에 공제액에 대해 아무것도 지불하지 않았 음). 처음 $ 1,000 (공제액)을 지불하고 나머지 $ 2,000의 20 %도 지불합니다. 그러면 청구서에 $ 400가 추가되어 수술에 대한 총 본인 부담금이 $ 1,400이됩니다. 귀하의 보험은 다른 $ 1,600 (공제액을 초과 한 청구서 부분의 80 %)를 보장합니다.

이제 연말에 심각한 사고가 발생하여 의료비가 $ 200,000로 끝났다고 가정 해 보겠습니다. 귀하는 이미 공제액을 충족 했으므로 공동 보험으로 곧바로 이동합니다. 청구서의 20 %를 지불하고하지만 2,600 달러를 지불하기 전까지 만. 이는 귀하의 건강 플랜에 $ 4,000 본인 부담금 한도가 있고 이전 수술에 이미 $ 1,400 본인 부담금을 지출했기 때문입니다. 따라서 사고 복구 비용 중 처음 $ 13,000는 보험 회사와 귀하간에 80/20으로 분할됩니다 ($ 13,000의 20 %는 $ 2,600). 이 시점에서 귀하의 보험 정책은 귀하가 사전 승인, 의뢰, 단계적 치료 등과 같은 사항에 대한 건강 플랜의 규칙을 준수하는 한 나머지 연도 동안 보장되는 네트워크 내 비용의 100 %를 지불하기 시작합니다.

비용 분담 및 최대 본인 부담금

많은 의료비가있는 경우 비용 분담이 비싸 질 수 있기 때문에 비용 분담이 필요한 모든 건강 보험 (할아버지 나 할머니가 아닌 경우)에는 비용 분담액에 한도를 두는 최대 본인 부담금이 있습니다. 귀하는 매년 책임이 있습니다 (이 논의에서 모든 숫자는 귀하가 건강 보험사의 네트워크 내에서 치료를받는다고 가정 할 때 본인 부담금에 대한 한도를 나타냅니다. 네트워크 외부로 이동하는 경우 본인 부담금 최대 값이 더 높거나 경우에 따라 무제한).

2014 년 이전에는 건강 보험의 최대 본인 부담액이 얼마나 높을 수 있는지에 대한 규정이 없었습니다. 실제로 일부 보험은 본인 부담금을 전혀 제한하지 않았지만 비교적 드물었습니다. 그러나 Affordable Care Act는이를 변경했으며, 새로운 건강 플랜은 2020 년에 $ 8,150를 초과하는 최대 본인 부담액을 가질 수 없습니다 (이 상한선은 2021 년에 $ 8,550으로 증가 할 것입니다). 많은 플랜이 본인 부담 비용을 해당 수준 이하로 제한하지만 초과 할 수는 없습니다. 또한 2016 년에 발효 된 규칙에 따라 개인은 보장 대상이 되더라도 해당 연도의 최대 본인 부담금보다 더 많은 본인 부담금을 지불하도록 요구할 수 없습니다. 개인 플랜이 아닌 가족 플랜으로.

본인 부담액 한도에 도달 할만큼 공제액, 코 페이먼트 및 공동 보험으로 충분히 지불 한 후, 건강 플랜은 비용 분담을 중단하고 귀하를 가정하여 나머지 기간 동안 보장되는 의료비의 100 %를 수령합니다. 네트워크 내 병원과 의사를 계속 이용하십시오.

비용 분담 및 저렴한 치료법

ACA (Affordable Care Act)는 상당한 양의 예방 의료 서비스를 비용 분담에서 면제했습니다.즉, 연령에 적합한 유방 조영술, 콜레스테롤 검사, 많은 백신과 같은 것에는 공제액, 공동 부담금 또는 공동 보험이 적용되지 않습니다.

ACA는 또한 소득이 상당히 낮은 경우 건강 보험을보다 저렴하게 사용할 수 있도록 비용 분담 보조금을 마련했습니다. 비용 분담 보조금은 보험을 사용할 때마다 공제액, 코 페이 및 공동 보험으로 지불하는 금액을 낮 춥니 다. 비용 분담 보조금은 귀하의 소득이 빈곤 수준의 250 %를 초과하지 않는 경우 거래소의 실버 플랜에 자동으로 통합됩니다 (2020 년 보장의 경우 비용 분담 보조금을받을 수있는 상한 소득 한도는 개인의 경우 $ 31,225이며 4 인 가족의 경우 $ 64,375;이 금액은 전년도 수치가 항상 사용되므로 2019 년 연방 빈곤 수준을 기준으로합니다.

보험이 적용되지 않는 사항은 어떻습니까?

비용 분담 및 본인 부담 비용이라는 문구는 때때로 같은 의미로 사용되지만, 사람들은 치료가 건강 보험에 의해 전혀 보장되는지 여부에 관계없이 스스로 지불하는 의료 비용을 설명하기 위해 종종 "자비 부담"을 사용합니다. . 그러나 치료가 전혀 보장되지 않는 경우 지출 한 금액은 플랜에 따른 비용 분담으로 간주되지 않으며 플랜의 최대 본인 부담액에 포함되지 않습니다.

예를 들어 지방 흡입술과 같은 미용 시술은 일반적으로 건강 보험이 적용되지 않으므로 그러한 종류의 치료를 받으면 비용을 직접 지불해야합니다. 별도의 치과 보험이없는 한 성인 치과 진료도 마찬가지입니다. 이러한 비용을 "자비 부담액"으로 생각할 수 있지만 (실제로 본인 부담액) 지출 한 비용은 건강 플랜의 본인 부담액 한도액에 포함되지 않습니다. 귀하의 계획에 따라 비용 분담을 고려했습니다.

비용 분담금은 건강 보험 플랜마다 상당히 다르기 때문에 보험을 사용하기 전에 플랜의 세부 사항을 이해하여 치료 비용을 지불해야하는 금액이 놀랍다.