현장에서 증상이있는 서맥

미국 전역의 대부분의 병원 전 응급 의료 서비스 시스템에는 구급 요원이 이용할 수있는 증상 성 서맥의 직접적인 치료, 경피적 조율 (TCP) 또는 아트로핀 설페이트의 정맥 투여 옵션이 두 가지 있습니다. 많은 시스템에서 어떤 치료 방식이 선호되는지에 대한 논쟁이 있습니다. 이것은 증거 기반 의학이 논쟁의 한쪽 또는 다른쪽에 축적되는 데이터 더미를 기반으로 일부 조건에 대한 치료 사이에 흔들리는 방식의 훌륭한 예입니다.

증상 성 서맥

서맥 (느린 심박수)은 일반적으로 분당 60 회 (BPM) 미만의 맥박으로 정의됩니다.서맥 환자가 느린 맥박으로 인한 증상이 있거나 서맥을 유발하는 것과 동일한 증상이 환자에게 발생하면 걱정됩니다. 어느 쪽이든 환자는 증상이있는 서맥을 가지고 있다고합니다. 서맥을 동반하고 중요하다고 간주되는 증상은 다음과 같습니다.

• 저혈압 (저혈압)
• 가슴 통증
• 호흡 곤란
• 현기증
• 졸도
• 착란

일부 사람들, 특히 지구력 운동 선수는 60 BPM보다 느린 안정시 심박수를 가질 수 있으며 기술적으로는 서맥이지만 증상이 없습니다 (무증상).

불안정하거나 안정된 증상 성 서맥

이러한 증상은 두 가지 범주로 나눌 수 있습니다 : 혈역학 적 불안정 대 혈역학 적 안정. 혈역학 적으로 불안정한 서맥은 관류 상실로 이어지고 저혈압 또는 뇌 관류 부족 (현기증, 실신 및 혼돈)을 나타내는 증상이 동반되는 증상을 말합니다. 일반적으로 이러한 증상은 서맥의 결과이므로 서맥을 수정하면 증상이 해결 될 수 있습니다.

흉통과 숨가쁨은 혈역학 적으로 안정하거나 불안정한 서맥을 동반 할 수 있습니다. 불안정한 서맥에서는 관류 부족이 흉통이나 호흡 곤란의 원인이 될 수 있습니다. 안정된 서맥에서는 다른 심장 상태가 증상과 서맥 모두로 이어질 수 있습니다. 일부 응급 의료 서비스 시스템은 동반되는 유일한 증상이 흉통 또는 숨가쁨 인 경우 서맥을 안정적으로 간주합니다. 다른 시스템은 불안정하다고 간주합니다. 구급대 원은 항상 현지 규정을 따라야합니다.

방실 차단 (AVB)

일부 서맥은 방실 (AV) 결절을 통한 전도 불량의 결과 일 수 있으며, 이는 심장이 심방 (상단 2 개의 방)에서 심실 (하단 2 개의 방)로 수축하라는 충동을 전달합니다. 방실 결절은 충동의 전도에서 아주 작은 일시 정지를 제공하여 혈액이 심방에서 짜내고 심실을 완전히 채울 시간을줍니다. 일시 정지 후 충동은 그의 묶음 (Bundle of His) 아래로 퍼 킨예 섬유로 보내져 심실이 수축하여 혈액을 동맥 (맥박)으로 밀어 넣습니다. 심장 블록 (AVB의 또 다른 용어)은 3 도입니다.

1도 AVB는 단순히 AV 노드가 생성해야하는 자연스러운 일시 중지를 증가시킵니다. 1도 AVB는 심박수에 미치는 영향이 많지 않습니다. 이 경우 비율은 여전히 ​​좌심방에 위치한 부비동 노드에 의해 설정됩니다. 대부분의 1도 블록은 무해한 것으로 간주됩니다.

2도 AVB에는 두 가지 유형이 있습니다.

1. 2 급 Type I (또는Wenckebach)는 충동이 심방에서 심실로 전달되지 않을 때까지 방실 결절을 통한 전도의 점진적인 감속입니다. 그런 일이 발생하면 전도가 더 빨리 다시 시작되고 점차적으로 다시 느려집니다. 강하 된 충동이 충분히 자주 발생하면 BPM을 60 미만으로 줄일 수 있습니다. 예를 들어 환자가 1 초 정도의 AVB 유형이고 세 번째 심장 박동이 발생하지 않지만 부비동 결절이 분당 70 개의 충동을 보내는 경우 결과 맥박수는 분당 46입니다.
2. 2 급 Type II는 Type I처럼 진보적이지 않지만 여전히 AV 노드를 통해 전달되지 않는 일부 충동과 놓친 비트를 초래합니다. 놓친 비트는 패턴 또는 임의의 방식으로 발생할 수 있습니다. 어느 쪽이든 분당 충분한 박동이 손실되면 맥박이 60BPM 미만이되어 서맥으로 간주 될 수 있습니다.

3도 AVB (전체 AVB 또는 전체 심장 차단이라고도 함)는 충동이 AV 노드를 전혀 통과하지 않는 것처럼 보일 때 발생합니다. 이 경우 심방은 부비동 결절의 드럼에 부딪히지 만 심실은 자체적으로 작동합니다. 더 빠른 심박 조율기가없는 심실은 서맥으로 간주 될만큼 충분히 느린 20-40 BPM 사이에서 이길 것입니다. 완전한 블록이라고하더라도 3도 AVB 동안 AV 노드를 통해 일부 전도가있을 수 있습니다. 전도가 너무 느리면 심실은 무언가가 들어오는 지 확인하기 위해 기다리지 않고 전도가 완전히 차단되었을 때와 동일한 방식으로 행동합니다. 이 뉘앙스는 완전한 심장 차단을 위해 아트로핀을 전혀 시도할지 여부를 논의 할 때 매우 중요합니다.

증상 성 서맥의 치료

안정적인 서맥은 서맥의 근본 원인을 치료함으로써 해결됩니다. 급성 심근 경색증 (AMI)과 관련된 경우 AMI 치료는 서맥에 긍정적 인 영향을 미칩니다. 약물과 관련된 경우 약물을 제거하거나 조정하는 것이 도움이됩니다.

불안정한 서맥은 직접 치료해야합니다. 치료하지 않고 방치하면 혈역학 적으로 불안정한 서맥이 통제 불능 상태가 될 수 있습니다. 관류가 부족하면 심장 혈류에 더 많은 영향을 미칠 수 있습니다. 뇌의 관류 감소는 뇌졸중, 현기증 또는 혼란을 유발할 수 있습니다.

불안정한 증상이있는 서맥을 치료하는 방법에는 세 가지가 있습니다. 심혈 관계의 체액량을 늘려 혈압을 높이고 (따라서 관류를) 중요한 기관으로 혈액을 밀어 내기 위해 말초 혈관을 수축 시키거나, 심박수를 증가시키는 것입니다. 가장 성공적인 치료는이 세 가지를 모두 사용합니다.

정맥 주사액을 주입하면 혈압을 높이고 관류를 개선하는 데 도움이 될 수 있습니다. 도파민과 같은 교감 신경 화 약물은 말초에서 혈액을 분리하고 핵심, 특히 뇌와 심장에 압력을 집중하는 데 도움이 될 수 있습니다. Sympathomimetic 약물은 또한 가능한 가장 직접적인 치료 인 심박수를 높이는 데 도움이 될 수 있습니다. 대부분의 경우 심박수의 현저한 증가는 아트로핀 설페이트 투여 또는 치료 페이싱에서만 발생합니다.

그리고 지금, 논쟁.

아트로핀 또는 경피적 페이싱

미국 심장 협회 (American Heart Association)는 AVB 때문인지 여부에 관계없이 증상이있는 서맥의 첫 번째 치료법으로 황산 아트로핀을 권장합니다. 이것은 완전한 심장 차단의 뉘앙스가 들어오는 곳입니다. 일반적으로 아트로핀은 방실 결절을 통한 전도를 개선하지만 진정한 완전한 심장 차단에 대해서는 아무 일도하지 않을 것이라고 생각합니다.

경피적 조율 (가슴 및 / 또는 등의 접착 패치를 사용하여 일시적으로 전기 심박 조율기를 외부에 적용하는 기능)이 현장의 구급대 원에게 제공 될 무렵 아트로핀 사용이 도전되기 시작했습니다. 몇 가지 이유가 있습니다. 가장 흔한 이유는 아트로핀이 심장 근육의 산소 사용량을 증가시켜 AMI를 악화시킬 수 있기 때문입니다. 두 번째로 가장 일반적인 이유는 아트로핀이 완전한 심장 차단에 영향을 미치지 않는다는 것입니다.

그러나 이러한 이유 중 어느 것도 면밀히 조사 할 필요가 없습니다. 아트로핀이 증상 성 서맥에 투여 될 때 심근 경색을 악화 시킨다는 발표 된 증거는 없습니다. 또한 완전한 AVB는 ECG를 통해 상대적으로 식별하기 쉬운 극히 드문 상태입니다. 3도 AVB가 잘못 식별되거나 불명확하고 아트로핀을 투여하더라도 최악의 경우 심박수에는 변화가 없으며 기껏해야 약간의 개선이있을 것입니다.

아트로핀 사용을 꺼리는 것은 경피적 페이싱이 병원 전 단계에서 적용하기 쉽고 부작용이 거의없는 양성 치료라는 믿음으로 인해 악화됩니다. 실제로 TCP는 구급 요원이 잘못 적용하는 경우가 많으며, 구급 요원이 심박 조율기가 "캡처 중"이라고 믿더라도 환자는 항상 긍정적 인 결과를 얻지 못합니다 (결과적으로 심실 수축과 모든 페이스에 대한 맥박이 발생 함). TCP를 사용하는 것은 부적절한 응용 프로그램에 대한 상당한 잠재력을 가진 높은 정확도의 저주파 기술입니다.

결론

니모닉이 많은 응급 의료 서비스 분야에서이 논쟁은 불안정한 서맥 치료에 에디슨 (전기)을 사용할지 약 (아트로핀)을 사용할 지에 대해 종종 논의됩니다. 불안정한 빈맥에 에디슨을 사용할 것인지 약을 사용할 것인지에 대해서는 토론 부분없이 비슷한 논의가 존재합니다.

기억해야 할 가장 좋은 점은 미국 심장 협회를 팔로우하고 아트로핀을 시도하는 것입니다. 증거에 따르면 환자에게 해를 끼치 지 않을 것입니다. 아트로핀이 효과가있을 경우 일반적으로 투여 후 1 분 이내에 효과가 있습니다. 2 회 투여하고 2 분 후에 아트로핀이 트릭을 수행하지 않았다면 TCP로 이동할 때입니다.