건강 보험이 적용되지 않는 놀라운 것들

이러한 일반적인 것들이 건강 보험으로 보장되지 않는다는 것을 깨닫지 못할 수도 있습니다. 건강 보험이 지불 할 것이라고 생각했던 큰 의료비를 지불해야한다는 사실을 알게 된 것은 매우 놀랍습니다. 주의해야 할 사항은 다음과 같습니다.

법을 어 기고

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귀하의 건강 보험은 불법적 인 일을하면서 쌓은 의료 비용을 지불하지 않을 수도 있습니다. 불법 행위 배제로 알려진 귀하의 건강 보험 증권에 불법 행위가있는 경우 이는 귀하가 불법 행위에 참여하여 발생하는 의료 비용을 보상받을 수 없음을 의미합니다.

가족 피크닉에서 그릴에 불을 붙였을 때 $ 2,000의 응급실 청구서를 쌓으셨습니까? 아마 덮여있을 것입니다.

불을 피우는 코카인을 발견 한 후 중환자 실 화상 장치에서 $ 200,000의 비용을 청구 하시겠습니까? 귀하의 건강 보험 정책에 불법 행위 배제가있는 경우 해당 청구서가 귀하에게 발송됩니다.

일부 주에서는 불법 행위 배제를 제한하고, 많은 주에서는 보험사가 약물 및 / 또는 알코올의 영향을 받고있는 피보험자를 기준으로 보장 제외를 구현하는 것을 금지합니다. 보험사인지 여부에 대해 자세히 알아 보려면 해당주의 보험 부서에 문의하십시오. 불법 행위와 관련된 상황에서 보장을 거부 할 수 있습니다.

불법 행위 제외는 일반적으로 불법 행위 (예 : 음주 운전)를 통해 의도하지 않게 발생한 청구에 적용됩니다. 그러나 의료용 마리화나는 합법성 문제로 인해 처방전 자체가 보장되지 않는 상황의 예입니다. 의료용 마리화나는 2020 년 현재 미국 대부분에서 합법적이지만 기술적으로는 연방법에 따라 여전히 불법입니다. 따라서 귀하의 의사가 처방하고 귀하의 주에서 합법적 인 경우에도 건강 보험이 적용되지 않습니다.

여행 예방 접종

이국적인 해외 휴가 전에 사진을 찍으 셨나요? 귀하의 건강 보험은 여행 예방 접종 비용을 지불하지 않을 수 있습니다. 모든 비 조부 건강 보험 플랜은 미국에서 예방 적 치료를 위해 정기적으로 권장되는 백신을 보장하지만, 거주 지역에서 문제가되지 않는 열대성 질병에 대한 백신은 건강 보험 플랜에서 보장되지 않을 수 있습니다.

뒷마당에서 손 정원을 잘라서 파상풍 예방 주사가 필요하십니까? 청구서는 아마도 귀하의 건강 보험에 의해 보장됩니다.

아마존 강에서 래프팅을하기 위해 황열병 백신이 필요하십니까? 직접 지불 할 준비를하십시오.

사전 승인은 건강 보험에 의한 지불을 보장하지 않습니다

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값 비싼 MRI, CT 스캔 또는 시술을 위해 건강 보험 회사로부터 사전 승인을 받는다는 것은 보험 회사가 비용을 부담하는 데 동의했다는 의미라고 생각하십니까? 다시 생각 해봐.

많은 건강 보험 회사는 값 비싼 검사 또는 시술을하기 전에 사전 승인을 요구합니다. 그러나 승인 된 사전 승인은 승인 된 청구와는 다릅니다. 다음은 Cigna의 사전 승인 조항의 예입니다.

"사전 승인은 서비스가 보장된다는 보장이 아닙니다. 사전 승인은 의학적 필요성에 대한 결정이며 청구 지급을 보장하지 않습니다. 청구 환급은 자격, 참여 자격 및 혜택을 포함한 다양한 요인의 영향을받을 수 있습니다. 서비스가 렌더링되는 시간입니다. "

모든 보험사는 일반적으로 혜택 및 보장 요약에 유사한 언어를 사용합니다. 대부분의 경우, 사전 승인 된 서비스는 귀하의 건강 보험에 의해 보장되지만 귀하의 플랜 약관에 따라 필요한 비용 분담금을 지불해야합니다. 그러나 사전 승인은 보장을 보장하지 않으며 보험사에 제출 한 후에도 청구가 거부 될 수 있음을 이해하는 것이 중요합니다.

잘못된 병원 입원 상태 : 관찰 상태 vs. 입원 상태

귀하가 입원 환자로 입원했지만 귀하의 보험 회사가 귀하가 관찰 상태에 있었어야한다고 생각하는 경우 귀하의 건강 보험은 귀하의 입원 비용을 지불하지 않을 수 있습니다.

병원에 입원하면 입원 또는 관찰 상태가 할당됩니다.

관찰 환자는 기술적으로 외래 환자이지만 입원 환자와 마찬가지로 하룻밤 또는 더 오래 병원에 머물러 있습니다. 일반적으로 의사가 최소 2 자정 동안 병원에 입원 할 것으로 예상하는 경우 입원 환자로 간주됩니다. 하지만 물어 보지 않는 한 어떤 지위가 할당되었는지 알 수 없습니다.

귀하의 입학 상태는 지갑에 매우 중요합니다. 귀하의 보험 회사 또는 Medicare가 귀하가 실제로 입원 상태에 입원했을 때 관찰 상태에 있었어야한다고 결정하는 경우, 보험 회사는 병원비 지불을 거부 할 수 있습니다.

반면에, 병원에있는 동안 관찰 상태에있는 경우 입원 환자보다 더 많은 비용을 부담해야 할 수 있습니다. 입원 환자 병원 진료 (Medicare 파트 A에 따라 보장됨)에는 병원에서 최대 60 일까지 보장되는 공제액이 하나 있고 외래 환자 진료 (Medicare 파트 B에 따라 보장됨)에는 한도가없는 공동 보험료가 20 % 있으므로 이는 특히 메디 케어 환자에게 중요합니다. 본인 부담금.

반면, 퇴원 후 전문 요양 시설에 머물러야하는 경우, Medicare는 전문 요양 시설로 이송하기 전에 입원 환자로 최소 3 일 이상 입원 한 경우에만 보장합니다. 관찰 중으로 병원에서 보낸 시간은 전문 요양 시설에 대한 Medicare 보장을 활성화하는 데 필요한 병원 일수에 포함되지 않습니다.

관찰 상태, 관찰 지침의 작동 방식 및 비용이 더 많이 드는 이유에 대해 자세히 알아보십시오.

요양원 간호

자신을 돌볼 수 없을 때 건강 보험이나 Medicare가 요양원 치료 비용을 지불 할 것이라고 생각하십니까? 다시 생각 해봐.

Medicare 나 민간 건강 보험 회사 모두 장기 치료 비용을 지불하지 않습니다. 장기 요양 보험이 없거나 Medicaid 보장을받을 자격이있는 경우 (요양원 거주자의 대다수가 Medicaid를받을 자격이있는 경우, 귀하는 요양원, 생활 보조 시설 또는 양육권 건강 관리 비용을 직접 지불해야합니다. 한 사람이 거의 모든 자산을 고갈 시키면 양육 관리 비용을 지불합니다.)

그렇다고 Medicare 및 건강 보험 회사가 요양원 체류 비용을 지불하지 않는다는 의미는 아닙니다. 실제로 Medicare는 요양원의 단기 전문 재활 서비스 비용을 지불 할 수 있습니다 (전문 요양 시설로 이송되기 전에 입원 환자로 최소 3 일 이상 병원에 입원했다고 가정). 그러나 장기 양육 서비스 비용은 지불하지 않습니다.

여기서 핵심은왜요양원이 필요합니다. 요양원 간호의 목표가 재활 인 경우, 즉 기술을 회복하려는 경우 합당한 회복 가능성이있는 경우 건강 보험 회사에서 단기간 요양원 비용을 지불 할 수 있습니다. 예를 들어, 쇠약 한 뇌졸중 후 요양원에 머물면서 집중적 인 물리, 작업 및 언어 치료를 받으면 앉은 자세에서 일어 서고, 자신을 먹이고,이를 닦는 방법을 다시 배우는 데 도움이 될 수 있습니다.

요양원 체류의 목표가 순전히 양육 보호 (즉, 잃어버린 기술을 되찾고 자신의 집으로 돌아 가려는 노력이 아닌 일상 생활 활동 지원) 인 경우, 요양원 체류는 건강 보험에 포함되지 않습니다.

두 가지 주목할만한 예외가 있습니다. 저소득층을위한 주정부 정부 보험 프로그램 인 Medicaid는 자산이없는 저소득층을위한 장기 요양원 간호를 보장합니다. 또한 많은 호스피스 프로그램이 요양원 옵션을 제공합니다. 또는 입원 환자 호스피스 센터 치료. 그러나 호스피스 서비스는 기대 수명이 6 개월 미만인 말기 환자를위한 것이므로 자격이된다면이 혜택이 오래 걸리지 않을 것입니다.

Affordable Care Act에는 CLASS 법 (커뮤니티 생활 지원 서비스 및 지원 프로그램)이라는 조항이 포함되어있어 사람들이 장기 요양 비용의 일부를 충당 할 수있는 혜택을 제공하는 공공 프로그램에 등록 할 수있었습니다. 그러나 ACA가 제정 된 지 1 년 반이 지난 2011 년 가을, 연방 정부는 장기적인 재정적 생존력이 없을 것이라는 우려로 CLASS 법을 폐지했습니다.

당분간, 사람들은 기본적으로 장기 요양 보장에 대해 세 가지 옵션이 있습니다. 모든 자산을 사용하여 Medicaid 보장 자격이 될 가능성이있는 시점에, 또는 개인 장기 요양 정책을 구매할 수 있습니다. 그들은 잠재적 인 장기 요양 비용을 충당하기 위해 개인 자금에 의존 할 수 있습니다. 그러나 의료 보험 (Medicaid 제외)에 의존하는 것은 효과가 없습니다.