활용도 검토 작동 방식

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이용 검토는 의료 서비스가 적절하고 효율적으로 사용되고 있는지 확인하는 프로세스이며, 이는 의료 비용 지불에 대한 가치 기반 접근 방식의 핵심 구성 요소입니다. 활용 검토의 목표는 환자가 필요한 치료를 받고, 적절한 의료 서비스 제공자가 제공하고 적절한 환경에서 제공되는 입증 된 방법을 통해 관리되는지 확인하는 것입니다. 이를 통해 가능한 한 경제적으로 현재의 증거 기반 치료 지침에 따라 고품질 치료를 관리해야합니다.

누가 활용도를 검토합니까?

UR은 건강 보험 회사뿐만 아니라 병원, 가정 건강 관리 회사 및 수많은 기타 유형의 의료 서비스 제공자가 수행합니다. 정부는 병원이 Medicare 및 Medicaid에 참여하기 위해 효과적인 사용 검토 프로그램을 갖출 것을 요구합니다. 또한 약물 남용과 오용을 줄이기 위해 Medicare와 Medicaid 모두에 대한 약물 사용 검토 프로토콜이 마련되어 있습니다. 특정 약물, 특히 오피오이드의.

활용 검토는 치료가 제공되는 동안 (동시 UR이라고 함) 또는 치료가 완료된 후 (후 향적 UR)로 수행 될 수 있습니다. 검사 또는 치료를 수행하기 전에 환자가 건강 보험사의 승인을 받아야하는 경우 사전 승인 프로세스의 일부로 활용 검토를 전향 적으로 수행 할 수도 있습니다.

UR은 간호사가 자주 수행하지만 항상 그런 것은 아닙니다. 일반적으로 간호사는 양질의 치료가 무엇인지, 누구에 의해, 어떤 환경에서 관리되어야하는지 정의하는 프로토콜을 가지고 있습니다 (여기에는 환자가 입원 환자로 입원해야하는지 아니면 관찰 상태로 유지되어야하는지에 대한 분석이 포함되며, 이는 건강 보험이 적용되는 방식을 변경합니다) 병원 및 가정 건강 회사의 UR 간호사는 건강 보험 회사의 UR 간호사는 물론 품질 개선 팀, 사회 복지 팀, 퇴원 계획 팀 및 임상 팀과 긴밀히 협력합니다. 환자를 돌보는 직원.

때로는 병원 UR 간호사가 퇴원 계획자이기도합니다. UR과 퇴원 계획이 하나의 작업으로 결합 될 때이를 사례 관리라고합니다.

활용 검토의 예

Sam은 교통 사고 후 한밤중에 응급실을 통해 ICU에 입원합니다. 다음날 아침 병원의 UR 간호사는 Sam의 의료 기록을보고 그의 모든 의료 문제와 치료를 기록합니다.

그녀는 ICU가 Sam을 치료하기에 가장 좋은 장소인지 확인하기 위해 프로토콜을 참조합니다. 예를 들어, Sam은 지역 외상 센터의 특수 외상 ICU로 옮겨지는 혜택을받을 수 있습니다. 또는 Sam의 부상이 그다지 심각하지 않고 그의 치료가 ICU에 있어야 할만큼 복잡하지 않을 수도 있습니다. 그는 ICU 스텝 다운 유닛이나 수술실에서 더 효율적이고 경제적으로 돌볼 수 있습니다.

대부분의 경우 그녀는 환자가 올바른 수준의 서비스로 치료를 받고 있으며 Sam이 자신이있는 ICU에 있어야한다는 사실을 알게 될 것입니다. 그러나 그녀의 프로토콜이 다른 수준의 치료가 더 적절하다고 제안하는 경우 Sam의 의사와 이에 대해 논의 할 것입니다.

때때로 의사는 Sam이 필요한 곳에 옳다는 것을 명확히하는 추가 정보를 제공 할 수 있습니다. 다른 경우에는 Sam이 다른 환경 (예 : ICU 스텝 다운 유닛 또는 지역 외상 센터의 외상 ICU)에서 더 적절하게 보살핌을받을 것임이 분명해집니다. 이 경우 UR 간호사는 의사 및 간호 직원과 협력하여 Sam을 가장 효율적으로 돌볼 수있는 곳으로 안내합니다.

병원 UR 간호사는 Sam의 건강 보험 회사의 UR 간호사와 통신합니다. 건강 플랜 UR 간호사는 Sam의 임상 결과 및 치료를 건강 플랜의 프로토콜과 비교합니다. 그런 다음 그녀는 병원 UR 간호사에게 건강 플랜이 Sam의 입원 및 치료를 승인하고 4 일간의 입원을 승인한다는 내용을 다시 전달합니다. Sam이 4 일 이상 입원해야한다는 것이 분명 해지면 그녀에게 연락하라는 지침을 추가 할 수 있습니다.

병원 UR 간호사는 매일 또는 이틀 동안 Sam의 진행 상황을 따라갑니다. Sam이 건강 플랜의 UR 간호사가 승인 한 4 일이되기 전에 퇴원 할 수있을만큼 건강하지 않다는 것이 분명 해지면 건강 플랜의 UR 간호사에게 연락하여 Sam의 상태 및 치료에 대한 최신 정보를 제공 할 것입니다.

병원에서 샘이 예상 한대로 집에 갈 준비가되지 않을 것이라고 건강 플랜의 UR 간호사에게 알리면 건강 플랜의 UR 간호사는 프로토콜을 참조하여 입원 일수를 더 승인하거나 더 적절한 대체 치료 설정을 제안합니다. 예를 들어 Sam이 집중 물리 치료가 필요하지만 급성 치료 병원에서 제공하는 다른 의료 서비스는 필요하지 않은 경우 건강 플랜의 UR 간호사는 Sam을 입원 환자 재활 시설로 옮겨 더 경제적으로 필요한 물리 치료 및 간호 서비스를받을 수 있도록 제안 할 수 있습니다. .

건강 플랜의 활용 검토

귀하의 건강 플랜에서 수행하는 UR은 병원에서 수행하는 UR과 유사하지만 몇 가지 차이점이 있습니다. 예를 들어, 병원 입원이 건강 보험에서 UR을 통과하지 못하면 병원이 청구서를 보낼 때 건강 보험이 청구를 거부 할 가능성이 높습니다. 귀하의 건강 플랜은 의학적으로 필요하지 않거나 적절한 환경에서 제공되지 않는 치료에 대해 비용을 지불하지 않습니다.

병원이 강력한 내부 활용 검토 프로토콜을 사용하는 경향이있는 이유 중 하나는 제공하는 치료가 적절하고 효율적이며 환자 결과 개선과 연결되어 있는지 확인하여 우선 청구 거부를 방지하기위한 것입니다. 귀하의 건강 플랜이 청구를 거부하는 경우 귀하와 귀하의 의사 또는 병원에서 사용할 수있는 이의 제기 절차입니다.