네트워크 외부 공급자의 의미

네트워크 외부 공급자는 협상 된 요율로 환급을 받기 위해 귀하의 보험 회사와 계약하지 않은 공급자입니다.

HMO 및 EPO와 같은 일부 건강 플랜은 네트워크 외부 서비스 제공자에게 전혀 상환하지 않습니다 (긴급 상황 제외). 즉, 환자는 의사가 청구 한 전액을 귀하가 부담해야합니다. 보험사의 네트워크가 아닙니다. 다른 건강 플랜은 네트워크 외부 제공자에게 보장을 제공하지만, 본인 부담 비용은 네트워크 내 제공자를 만나는 경우보다 더 높을 것입니다.

네트워크 내 대 네트워크 외 공급자

네트워크 내 서비스 제공자는 보험 회사와 계약을 맺고 보험사의 할인 된 요율을 수락하는 데 동의 한 의사 또는 병원입니다. 예를 들어, 의사는 진료 방문에 대해 $ 160를 청구 할 수 있지만 XYZ 보험 환자가 치료를받을 때 $ 120를 전액 지불로 수락하는 데 동의했습니다 (그리고 $ 110를 전액 지불로 수락하는 데 동의했을 수 있습니다. 환자가 ABC 보험에 가입 한 경우). 따라서 환자의 코 페이가 $ 30 인 경우 보험사는 $ 90를 지불하고 의사는 네트워크 협상 요율보다 높기 때문에 나머지 $ 40를 상각합니다 (즉, 네트워크 협상 요율 $ 120에 도달하기 위해 $ 40 감소한 초기 $ 160 청구액입니다. 그 금액은 환자와 환자의 보험으로 나누어지며, 환자는 $ 30의 코 페이를 지불하고 보험 플랜은 다른 $ 90를 지불합니다).

반면에 네트워크 외부 공급자는 귀하의 보험 회사와 계약이나 계약이 없습니다 (대부분의 경우 다른 보험 플랜이 네트워크에 속하지 않더라도 -보험 네트워크). 따라서 $ 160를 청구하면 $ 160 전체를 징수 할 것으로 예상됩니다. 플랜에 네트워크 외부 보장이 포함되어있는 경우 보험 플랜이 청구서의 일부를 지불 할 수 있습니다. 그러나 귀하의 보험에서 보장하지 않는 것은 무엇이든 상관 없습니다. 귀하의 플랜이 네트워크 내 진료 만 보장하는 경우 전체 금액이됩니다.

의사가 보험사 네트워크에없는 이유는 무엇입니까?

담당 의사는 보험사의 협상 요율이 적절하다고 생각하지 않을 수 있습니다. 이는 보험사가 특정 네트워크에 가입하지 않기로 선택한 일반적인 이유입니다.

그러나 경우에 따라 보험사는 네트워크를 상대적으로 작게 유지하여 공급자와의 협상을위한 더 강력한 기반을 갖기를 선호합니다.이 경우 의사가 네트워크에 가입 할 의향이 있지만 보험사는 의사가 제공하는 서비스에 사용할 수있는 네트워크 개방이 없을 수 있습니다.

그러나 많은 주에서는 보험사의 네트워크 요구 사항을 기꺼이 충족 할 수있는 한, 보험사가 네트워크에서 제공 업체를 차단하지 못하도록하는 "의사 제공자"법률을 시행했습니다. 주정부는 주에서 규제하는 건강 보험에 대해 "의사 제공자"규칙을 부과 할 수 있지만 자체 보험 플랜 (일반적으로 매우 큰 보험사에서 사용)은 주 규정이 아닌 연방 규정의 적용을받습니다. "규칙은 해당 플랜에 적용되지 않습니다.

네트워크 외부에있는 공급자를 확인하는 방법

건강 보험사는 네트워크에 속한 모든 의료 제공자를 나열하는 네트워크 디렉토리를 유지합니다. 공급자가 목록에 없으면 일반적으로 네트워크 외부에있는 것입니다. 그러나 제공자에게 직접 전화하여 그들이 귀하의 보험 플랜과 네트워크에 있는지 여부를 문의하는 것도 좋은 생각입니다.

여기에서 특정 보험 회사는 귀하의 주에서 다양한 유형의 보장을 이용할 수 있으며 네트워크는 보장 유형마다 다를 수 있음을 이해하는 것이 중요합니다. 예를 들어 보험사의 고용주가 후원하는 플랜은 개별 시장 플랜보다 더 광범위한 네트워크를 사용할 수 있습니다. 따라서 의사 사무실에 전화하여 보험 플랜을 받는지 확인하는 경우 의사가 일부 네트워크에있을 가능성이 있으므로 "Anthem"또는 "Cigna"가 있다고 말하는 것보다 더 구체적이어야합니다. 보험사 모두가 아닙니다.

네트워크 외부 의료 서비스를 사용하는 이유

처음에는 더 많은 비용이들 수 있지만 네트워크 외부 서비스 제공자를 사용하는 것이 필요하거나 권장되는 경우가있을 수 있습니다.

때로는 선택의 여지가 없거나 네트워크가 아닌 의료 제공자를 선택하는 것이 합리적입니다. 다음은 네트워크 내 보장에 대해 이의를 제기 할 수 있거나 자동으로 승인 될 수있는 시나리오 목록입니다 (상황에 따라 치료를 받기 전이나 후에 네트워크 이의 제기를 제출할 수 있습니다. 예는 다음과 같습니다. 네트워크 제한으로 인해 청구가 거부 된 후 전송 된 네트워크 이의 제기 서신의) :

긴급 상황 : 긴급 상황에서는 가장 가까운 도움을 구해야합니다. ACA (Affordable Care Act)에 따라 보험사는 응급 치료가 네트워크 내 또는 네트워크 외 시설에서 받는지 여부에 관계없이 마치 네트워크에있는 것처럼 응급 치료를 보장해야합니다. 네트워크 응급실과 의사는 여전히 잔액 청구서를 보낼 수 있으며 잔액 청구는 ACA에 의해 제한되지 않습니다 (일부 주에서는 제한되어 있음). 실제로 응급 상황이 아닌 경우 귀하의 방문은 네트워크 내 치료로 처리되지 않습니다. 대신 보장 제공자에게 가야합니다.

전문 치료 : 귀하의 플랜에 전문의가없는 희귀 질환이있는 경우 네트워크 외부 치료가 중요 할 수 있습니다.

서비스 제공자를 변경하면 건강이 위태로워 질 수 있습니다. 심각한 문제 또는 임종 문제로 치료를받는 중이고 서비스 제공자가 네트워크를 탈퇴하는 경우 네트워크에서 탈퇴하여 해당 치료를 계속하는 것이 가장 좋습니다. 단기간 또는 일정 횟수의 방문에 대해 지속적인 네트워크 내 보장에 대해 이의를 제기 할 수 있습니다.

타 지역 간호 : 집에서 멀리 떨어져있는 동안 의료 서비스가 필요한 경우 네트워크 외부로 가야 할 수 있지만 일부 보험사는 비 참여 제공자 방문을 마치 네트워크에있는 것처럼 처리합니다. 네트워크 내 공급자를 이용할 수 있지만 응급 상황이 아닌 경우 먼저 보험사에 연락하여 알아내는 것이 가장 좋습니다.

근접성 문제 : ACA는 가입자가 의료 서비스 제공자에게 도달하기 위해 이동해야하는 거리와 시간을 기준으로 적절한 제공자 네트워크를 유지하도록 보험사에 요구하지만, 적절한 것에 대한 지침은 주마다 다릅니다. 농촌 지역에 거주하고 해당 지역의 네트워크 내 서비스 제공자에 대한 실질적인 접근이없는 경우, 귀하의 지속적인 건강은 비 참여 의사의 이용에 따라 달라질 수 있습니다. 이러한 경우, 귀하는 해당 지역의 네트워크 외부 제공자에 대한 보장을 받기 위해 이의를 제기 할 수 있습니다.

자연 재해 : 홍수, 광범위한 화재, 허리케인 및 토네이도는 의료 시설을 파괴하고 사람들이 의료 서비스를 받아야하는 다른 지역으로 대피하도록 만들 수 있습니다. 경우에 따라 이러한 환자는 주 또는 연방 정부의 응급 상황 선언의 일부로 네트워크 내 요금을받을 수 있습니다.

네트워크 외부 서비스 제공자는 귀하의 보험이 일부 비용을 부담하더라도 여전히 귀하에게 청구 할 수 있습니다.

귀하의 보험 회사가 귀하의 네트워크 외부 치료를 네트워크에있는 것처럼 취급하더라도 연방법에 따라 네트워크 외부 서비스 제공자가 보험 회사의 지불액을 전액 지불하도록 요구하지 않습니다.

예를 들어, 귀하의 보험 회사가 특정 절차에 대해 "합리적이고 관례적인"요율이 $ 500이고 귀하가 이미 네트워크 내 공제액을 충족했다고 가정 해 보겠습니다. 그러면 네트워크 외부 서비스 제공자가 절차를 수행하지만 위에서 설명한 시나리오 중 하나이고 보험사가 $ 500 지불에 동의하는 상황에 처하게됩니다. 그러나 네트워크 외부 서비스 제공자가 $ 800을 청구하는 경우에도 다른 $ 300에 대한 청구서를 귀하에게 보낼 수 있습니다.

이를 잔액 청구라고하며 제공자가 귀하의 건강 플랜 네트워크에 속하지 않는 경우 일반적으로 합법적입니다.

많은 주에서는 환자가 응급 치료를 받거나 네트워크 내 의료 시설에 갔고 해당 시설의 일부 제공자가 네트워크에 속하지 않는다는 사실을 깨닫지 못한 시나리오에서이 문제를 해결했습니다. 이것은 방사선 전문의와 같이 환자와 전혀 상호 작용하지 않는 제공자 또는 마취 전문의 또는 보조 외과의와 같이 수행되는 서비스를 알지 못할 때 주로 환자와 상호 작용할 수있는 제공자에게서 발생할 수 있습니다.

일부 주에서는 이러한 시나리오에서 환자를 보호하기 위해 매우 포괄적 인 개혁을 시행 한 반면, 일부 주에서는 균형 청구가 문제가 될 수 있다는 사실을 환자에게 알리는 것만으로 제한되는 경우도 있지만이를 금지하지 않는 것으로 제한되는보다 겸손한 보호 조치를 취했습니다. 그리고 다른 주에서는이 문제에 대해 어떠한 조치도 취하지 않았기 때문에 환자는 의료 제공자와 보험 회사 간의 지불 분쟁에 해당하는 금액을 알지 못하고 중간에 갇히게되었습니다. 항상 그렇듯이 주 기반입니다. 건강 보험 규정은 고용주가 후원하는 건강 보험을 보유한 대다수의 사람들을 대상으로하는자가 보험 건강 보험 플랜에는 적용되지 않습니다.

네트워크 적합성 규정

ACA 및 관련 규정은 건강 보험 거래소에서 판매되는 플랜에 적용되는 규칙을 구현했습니다. 이러한 계획은 온라인에서 쉽게 사용할 수있는 적절한 네트워크와 최신 네트워크 디렉토리를 유지하는 데 필요합니다. 그러나 2017 년 트럼프 행정부는 네트워크 적절성 결정을 위해 주에 연기하기 시작했고, 이는 네트워크 적절성 표준의 시행을 약화 시켰습니다. 그리고 ACA 준수 계획이 처음 사용 가능해진 이후 몇 년 동안 네트워크는 통제를위한 노력으로 축소되었습니다. 건강 관리 비용. 따라서 개별 시장에서 보험을 구매하는 사람들의 경우 네트워크가 일반적으로 과거보다 작으므로 등록자가 계속 진료를 원하는 의사가 있는지 고려중인 플랜의 네트워크를 다시 확인해야합니다. .

소그룹 및 대규모 그룹 시장에서 주정부는 또한 네트워크가 적절한 지 확인하기 위해 계획 제출을 검토 할 수 있습니다. 그러나 특히 대규모 그룹 시장에서 고용주는 보험사와 협력하여 직원에게 제공 할 계획에 적절한 공급자 네트워크가 있는지 확인하기 위해 상당한 레버리지를 갖는 경향이 있습니다.