보험사가 비 응급 진료에 대한 응급실 청구를 거부하는 경우

테이블 톱에서 손가락을 잘라 냈다면 응급실이 다음 정거장이되어야한다는 것이 분명합니다. 그러나 모든 응급 상황이 그렇게 명확한 것은 아닙니다.

응급실은 치료를받는 데 가장 비용이 많이 드는 장소이므로, 비 응급 상황의 경우 보험사는 가입자가 긴급 치료 센터 또는 1 차 진료 제공자 사무실을 포함하여 다른 저렴한 장소를 이용하기를 원합니다. 환자가 비 응급실 시설을 사용하는 경우 보험사는 비용이 적게 들며 이는 모든 사람의 전반적인 의료 비용을 낮추고 보험료를 낮 춥니 다. 그러나 생명이나 사지가 위급 한 상황의 경우 응급실이 특정 상황을 처리 할 수있는 적절한 장비를 갖춘 유일한 장소 일 것입니다.

그리고 수수께끼는 대부분의 사람들이 응급 의학에 대한 훈련을받지 않았기 때문에 의료 상황의 심각성이 의심 스러우면주의 측면에서 잘못 (즉, 응급실에가는)하는 것이 일반적으로 가장 신중한 해결책처럼 보입니다.

Anthem은 새로운 ER 규칙으로 논란을 일으 킵니다

대부분의 경우 보험사는 응급실 방문 비용을 지불합니다. 그러나 Anthem은 6 개 주 (조지아, 인디애나, 미주리, 오하이오, 뉴햄프셔 및 켄터키)에서 클레임 검토 결과 상황이 응급 상황이 아니라고 판단 할 경우 응급실 방문 비용을 환자에게 이전시키는 새로운 규칙에 대해 논란을 일으켰습니다. 아무튼.

복스가 프로파일 링 한 한 환자가 복통과 열이 쇠약해진 켄터키의 응급실로갔습니다. 전 간호사였던 그녀의 어머니는 그녀의 증상이 맹장염으로 간주되어 응급실로 가라고 조언했습니다. 의학적 긴급 상황. 그러나 그녀는 대신 난소 낭종이있는 것으로 밝혀졌습니다. 응급실에서 치료를받은 후에야 정확히 찾아낸 것입니다.

그런 다음 Anthem은 그녀가 비 응급 진료를 위해 응급실을 사용했기 때문에 청구가 거부되었다고 말하면서 $ 12,000 이상의 청구서를 보냈습니다. 환자는 응급실 의사가 그녀를 진단 할 때까지 통증이 응급 상황이 아니라는 사실을 알 방법이 없다고 항소했습니다. 결국 그녀의 두 번째 항소 후 (그리고 환자가 Vox와 그녀의 이야기를 논의한 후) Anthem이 비용을 지불했습니다.

ER 청구서는 종종 두통을 유발합니다

Anthem의 새로운 규칙은 많은 헤드 라인을 장식했지만 응급실로의 여행으로 인한 깜짝 의료비 청구는 새로운 것이 아닙니다.

일부 주에서는 응급실이 아닌 응급실 사용에 대해 더 높은 코 페이와 함께 Medicaid 등록자에 대한 유사한 규칙을 가지고 있습니다 (메디 케이드 규칙에 따라 ER에서 제공되는 치료 비용과 비교할 때 코 페이는 여전히 명목입니다).

그리고 보험 플랜의 네트워크 외부에있는 응급실에있는 사람들은 ACA가 비 할아버지 건강 플랜에 마치 네트워크 외부 응급 치료를 보장해야한다는 사실에도 불구하고 상당한 의료비를 지불해야 할 수 있습니다. 네트워크.

보험사들은 네트워크 외부 응급실 요금을 지불하기 전에 치료가 실제로 응급 상황인지 확인하기 위해 보험사가 다시 한 번 확인하면서 이러한 청구에 대해 오랫동안 조사를 받아 왔습니다. 그리고 보험사가 보험금 청구를 네트워크에있는 것처럼 지불하더라도, 네트워크 외부 ER은 보험사와 계약이없고 균형을 잡을 수 있기 때문에 보험자의 지불을 전액 지불로 받아 들일 의무가 없습니다. 보험사가 지불 한 후 남은 청구서의 일부에 대해 환자에게 청구하십시오. 네트워크 내 시설 인 경우 ER은 보험사와의 계약 조건에 따라 청구서의 일부를 기록해야합니다. 그러나 주가 자체 규칙을 따르지 않는 한 네트워크 외부 시설에 대한 그러한 요구 사항은 없습니다.

응급 치료의 특성으로 인해 환자가 그렇지 않으면 상당히 간단 할 수있는 보험 후프를 뛰어 넘는 것이 어렵습니다. 비 응급 상황에서 사람들은 정기적으로 보험 회사에 전화하여 사전 승인을 요청하거나 주치의 또는 간호사 핫라인에 문의하여 어떤 치료가 권장되는지 확인합니다. 그러나 응급 상황에서 또는 환자의 관점에서 응급 상황으로 보이는 상황에서는 이러한 사항을 간과 할 수 있습니다.

그리고 대부분의 경우 그게 당연한 방식입니다. 배우자가 뇌졸중을 앓고 있다면 보험 회사에 전화하는 것에 대해 걱정할 필요가 없습니다. 가능한 한 빨리 911에 전화하거나 응급실에 가야합니다.

그러나 소비자가 보험사가 나중에 상황을 긴급하지 않은 것으로 간주하여 ER 청구서를 거부한다는 이야기를 듣게되면 당연히 걱정 스럽습니다. Vox 기사의 환자는 ER 청구서와 Anthem이 거부 한 경험이 있은 후 앞으로 "일차 진료를 받으러 가야하며 구급차에 강제로 가야 할 것"이라고 언급했습니다. 응급실로. "

긴급 상황이 발생하기 전에 정책 이해

건강 보험 플랜의 작동 방식에 대해 더 많이 알수록 보장을 사용해야하는 상황에 더 잘 대비할 수 있습니다. 따라서 첫 번째 단계는 정책을주의 깊게 읽고 이해하는 것입니다. 사람들은 그것을 서랍에 꽂고 사용할 필요가있을 때까지 잊어 버리는 경향이 있지만, 긴급 상황에서는 그럴 시간이 없습니다. 따라서 의료 서비스에 대한 절박한 필요성에 직면하지 않은 경우 정책을 준수하고 다음 사항을 이해했는지 확인하십시오.

• 귀하의 플랜에 대한 공제액 및 본인 부담금, 그리고 ER 방문에 적용되는 모든 코 페이먼트 (ER를 통해 병원에 입원하게되면 코 페이를 면제하는 일부 정책이 있으며 대신 비용이 청구됩니다. 귀하의 공제액에 적용하십시오. 이러한 것들은 미리 이해하고 싶을 것이므로 보험 회사에 전화하여 플랜이 어떻게 작동하는지 확실하지 않은 경우 질문하십시오).
• 귀하의 플랜이 네트워크 외부 치료를 보장하는지 여부 및 그렇다면 네트워크 외부 치료 비용에 상한이 있는지 여부. 또한 해당 지역에 응급실이 두 개 이상있는 경우 계획의 네트워크에있는 응급실과 그렇지 않은 응급실을 확인하는 것이 좋습니다. 응급 상황에서 걱정하고 싶은 것이 아니기 때문입니다.
• 귀하의 플랜에 ER의 비 응급 사용에 대한 청구 거부를 초래하는 규칙이 있는지 여부. 그렇다면, 보험사의 긴급 상황과 비 응급 상황에 대한 정의를 숙지하십시오. 지침이 명확하지 않은 경우 보험사에 전화하여이를 논의하여 다양한 상황에서 활용해야하는 시설 유형 측면에서 귀하에게 기대되는 사항을 이해할 수 있도록하십시오 (Anthem은 보낸 편지에서 지침을 설명했습니다. 2017 년에 회원들에게 새 규칙이 여러 주에서 적용되었습니다.
• 응급실 방문으로 인한 후속 의료 절차에 대한 사전 승인과 관련하여 보험사의 요구 사항이 무엇입니까?

예상치 못한 ER 청구서를 받으면 어떻게해야합니까?

응급실을 방문한 후 예상보다 큰 청구서를 받으면 보험사에 연락하여 청구서에 대한 모든 것을 이해했는지 확인하십시오. 네트워크 외부 응급실의 잔액 청구서입니까? 아니면 보험사가 귀하의 상황을 긴급하지 않은 것으로 간주했기 때문에 청구 거부입니까? 전자는 훨씬 더 일반적인 경향이 있지만, 안타깝게도 환자가 의지 할 수있는 방법이 적은 상황이기도합니다.

네트워크 외부 ER로부터 잔액 청구서를받은 경우 (즉, 보험사가 청구의 일부를 지불했지만 ER에서 나머지 비용을 청구하고 보험사와 계약을 맺지 않은 경우), 몇 가지를 원할 것입니다.

• 주의 보험 부서에 문의하여 긴급 상황에서 잔액 청구를 처리하는 소비자 보호법 또는 규정이주의에 있는지 확인하십시오. 네트워크 외부 공급자의 잔액 청구를 금지하는 연방 규정은 없지만 일부 주에서는이 문제를 해결했습니다.
• 귀하의 주에서 할 수있는 일이 없으면 네트워크 외부 응급실에 직접 연락하여 귀하와 협상 할 것인지 확인하십시오. 그들은 전액 지불로 더 적은 금액을 기꺼이 받아 들일 수 있습니다.

귀하의 보험사가 귀하의 상황이 비상 사태가 아니라고 결정했기 때문에 청구가 거부되었다는 통지를받은 경우 (실제로 비상 상황이거나 신중한 사람이이를 고려할 최소한 하나라고 생각하는 경우 긴급 상황), 이의 제기 절차와 관련하여 더 많은 여유가 있습니다.

• 귀하의 플랜이 할아버지가 아닌 경우 ACA는 귀하에게 내부 이의 제기 절차에 대한 권리를 보장하며, 보험사가 여전히 귀하의 청구를 거부하는 경우 귀하는 독립적 인 제 3 자의 외부 검토에 액세스 할 수 있습니다.
• 보험사와 내부 이의 제기 절차를 시작하고주의 보험 부서에 연락하여 지침이 있는지 확인하는 것으로 시작할 수 있습니다.
• 대화하는 사람의 이름과 보험사로부터받은 모든 커뮤니케이션을 포함하여 이의 제기 과정에서 일어나는 일을 추적하십시오. 또한 귀하의 상황이 응급실에 가야한다는 것을 입증하기 위해 보험 회사에 추가 정보를 제출해야 할 수도 있으므로 병원을 지속적으로 유지하고 싶을 것입니다.
• 내부 및 외부 이의 제기가 성공적이지 않은 경우 병원에 상황을 해결하는 것이 좋습니다. 그들은 기꺼이 청구서를 줄이거 나 관리 가능한 지불 계획을 세울 수 있습니다.

Surprise ER Bills에 대한 논쟁

2017 년 조지아, 인디애나, 미주리, 켄터키, 2018 년 오하이오와 뉴햄프셔에서 Anthem의 새로운 ER 지침에 대한 소식은 환자와 소비자 옹호자들의 항의를 받았습니다. American College of Emergency Physicians는 어떤 상황이 테스트를 실행하지 않고는 단순히 평가할 수없는 상황에서 응급 상황이 무엇인지 환자가 이해하도록하는 시스템의 결함을 강조하기 위해 제작 된 비디오로 반발했습니다.

JAMA Network의 분석에 따르면 모든 상업 보험사가 Anthem의 정책을 채택하면 응급실 방문 6 건 중 1 건에 대한 청구가 잠재적으로 거부 될 수 있습니다.

Anthem은 그들의 접근 방식이 이미 계약에 포함 된 언어를 기반으로하며 "신중한 평신도"표준이 항상 사용되어 왔지만 현재 시행되고 있다고 말했습니다 (즉, "정중 한 평신도"가이를 비상이라고 생각한다면, 그러나 분명히 이것은 논란의 여지가있는 움직임입니다. 환자, 의료 제공자 및 소비자 옹호자들은이 관행이 더 많은 보험사로 확산되어 환자가 응급실에서 치료를 받을지 여부에 대해 (매우 부적절한시기에) 결정을 내리게되어 잠재적으로 더 나쁜 건강 결과를 초래할 수 있다고 우려합니다. 그러나 Anthem과 아마도 따라야 할 다른 보험사들은 의료 비용을 억제하는 데 초점을 맞추고 있습니다. 사실상 모든 사람이 동의하는 작업이지만 달성 방법에 동의하는 사람은 거의 없습니다.

소급 적으로 결정된 응급실이 아닌 응급실 사용에 대한 클레임 거부로 인해 혼란과 우려가 발생하고 있지만 응급실 방문 후 갑작스러운 의료비 문제는 Anthem의 새로운 정책보다 훨씬 앞서 진행중인 문제였습니다. 개별 주에서는 경우에 따라 문제를 해결하기 위해 노력해 왔지만 국가의 여러 영역에서 여전히 문제가되고 있습니다.

환자 또는 소비자 옹호자의 관점에서 보면 솔루션이 분명해 보이지만 모든 이해 관계자를 참여시키기는 어렵습니다. 당분간 소비자는 응급실을 방문한 후 예상치 못한 청구서를받은 경우 보험 적용 방식과 항소 권리가 무엇인지 가능한 한 많이 이해해야합니다.