Affordable Care Act (ACA, Obamacare라고도 함)가 발효되기 전에 건강 보험 플랜에서 제공하는 보장 범위는 주마다 상당히 다양했습니다. 소비자 보호는 일부 주에서는 강력하고 다른 주에서는 최소화 된 주 기반 규정의 패치 워크에 해당합니다.
영웅 이미지 / 게티 이미지ACA보다 더 포괄적 인 주 요건이 여전히 적용되지만 모든 주에서 ACA는 최소 기준을 설정했습니다. EHB (Essential Health Benefits)는 2014 년 1 월 이후의 모든 개인 및 소그룹 주요 의료 플랜에서 보장되어야하는 10 가지 유형의 의료 서비스입니다 (연간 또는 평생 혜택에 대한 금액 한도 없음). EHB는 플랜이 교환 또는 오프 교환을 통해 판매되는지 여부에 관계없이 보장됩니다.
할머니와 할아버지가있는 플랜은 여전히 존재하지만 2014 년 이전에 발효 된 날짜가있었습니다. 따라서 EHB 요건은 할머니와 할아버지가 아닌 할머니에게 보장되어야하는 예방 치료를 제외하고 할머니와 할아버지가있는 플랜에는 적용되지 않습니다. EHB 요건은 대규모 그룹 계획에도 적용되지 않습니다 (대부분의 주에서 "대규모 그룹"은 직원이 100 명 이상인 4 개 주가 있지만 대부분의 주에서 "대규모 그룹"은 직원이 50 명 이상을 의미합니다). EHB는 다음과 같습니다. 및 작동 방식.
외래 서비스
여기에는 외래 환자를 대상으로 제공되는 병원 진료뿐만 아니라 의사 진료실 및 클리닉 방문 ( "보행"은 걸어 다니는 것을 의미하므로 비 입원 서비스와 관련이 있습니다. 사람들은 종종 외래 서비스가 구급차를 의미한다고 생각합니다. 긴급 수송이지만 그렇지 않습니다).
만성 질환 관리, 건강 관리 및 예방 서비스
예방 치료는 환자에 대한 비용 분담없이 보장되지만 (즉, 보험 회사가 전액 지불) 문제의 예방 서비스가 보장되는 예방 치료 목록에있는 경우에만 해당됩니다.
보장되는 예방 치료 목록을 작성하기 위해 권장 사항을 사용하는 4 개의 기관이 있습니다. 이러한 기관에는 미국 예방 서비스 태스크 포스 (USPTF), 예방 접종 자문위원회 (ACIP), 건강 자원 및 서비스 관리 (HRSA)의 밝은 미래 프로젝트, HRSA 및 여성 의학 연구소 (IOM)위원회가 포함됩니다. 임상 예방 서비스.이 목록은 주로 미국 예방 서비스 태스크 포스 (USPSTF)에서 "A"또는 "B"등급을받은 서비스를 기반으로 작성되었습니다. 40 ~ 49 세 여성의 유방암 검진에는 USPSTF에서 "C"등급을 받았지만 ACA에 따라 보장되는 예방 서비스 목록에는 예외가 포함되었습니다.
USPSTF 지침 외에도 CDC의 예방 접종 자문위원회 (ACIP)는 백신 권장 사항을 제공하고 보건 자원 및 서비스국 (HRSA)은 여성, 유아 및 어린이를위한 예방 적 치료에 대한 추가 권장 사항을 제공합니다.
피임은 예방 적 치료로 보장되며, 이는 피보험자가 무료로 이용할 수 있음을 의미합니다. 그러나 건강 보험 플랜은 FDA에서 승인 한 각 유형의 여성 피임약에 대해 최소한 한 가지 버전 만 보장하면됩니다.
긴급 서비스
건강 보험 회사는 대부분의 보장을 네트워크 내 공급자로 제한 할 수 있지만 응급 서비스에는 해당되지 않습니다.
귀하의 건강 보험사는 네트워크 외부 병원 응급실 치료에 대해 더 높은 비용 분담을 부과 할 수 없으며 플랜의 네트워크에 속하지 않더라도 가장 가까운 응급실로 갈 수 있도록 허용해야합니다.
건강 보험사가 응급 치료를 보장해야하는 요건은 항공 구급차를 포함한 구급차 운송에도 적용됩니다.
그러나 네트워크 외부 응급실 및 / 또는 구급차 서비스가 사용되는 응급 상황에서 잔액 청구는 여전히 문제가 될 수 있다는 점에 유의하는 것이 중요합니다. ACA는 네트워크 내 수준에서 응급 치료를 보장해야합니다. 병원 또는 구급차 제공자가 네트워크 외부에 있더라도 병원, 응급 의사 또는 구급차 회사가 환자의 보험 회사가 지불하는 금액 이상으로 청구서 잔액을 환자에게 청구 할 의무가 없습니다.
일부 주에서는 긴급 상황에서 잔액 청구를 금지했습니다. 갑작스러운 잔액 청구로부터 소비자를 보호하기위한 법안이 연방 차원에서 반복적으로 고려되었지만 2020 년 초부터는 아무것도 제정되지 않았습니다.
입원
여기에는 의사와 간호사의 치료, 입원 환자 실험실 및 약국 서비스, 외과 적 치료를 포함한 모든 범위의 입원 환자 치료가 포함됩니다.
실험실 서비스
위에서 설명한 예방 치료 범위에 해당하는 실험실 작업은 환자의 비용 분담없이 보장됩니다.
기타 필요한 실험실 작업은 플랜의 일반 비용 분담 지침에 따라 다룹니다.
출산 및 신생아 관리
여기에는 모든 산모, 분만 및 신생아 관리가 포함되지만, 산전 검진은 일반적으로 예방 치료 (위에 설명)에 따라 보장되고 임산부를위한 비용 분담금없이 보장 될 수 있습니다. HRSA에 따르면 산전 관리는 여성 건강 관리 범주에 속합니다. 그리고 대부분의 경우 1 년에 한 번 보장되지만 일부 경우에는 "필요한 권장 예방 서비스를 모두 받으려면 여러 번 방문해야 할 수 있습니다."라고 말합니다.
검진 자체 이외에도, 비용 분담없이 임산부에게 보장되는 몇 가지 특정 검사 (임신 당뇨병, B 형 간염 및 Rh 비 호환성)가 있습니다.
정신 건강 및 약물 남용 치료
여기에는 정신 건강 및 약물 남용 치료를위한 입원 및 외래 치료가 포함됩니다.
정신 건강 평가 요건은 ACA보다 앞서 있었지만 ACA는 평가법을 확장하여 개별 시장 계획과 고용주가 후원하는 보장에 적용했습니다. 패리티 요건에 따라 건강 플랜은 의료 / 수술 치료보다 정신 건강 치료에 대해 더 제한적인 보장 한도를 가질 수 없습니다.
아동 치과 및 시력 관리를 포함한 소아 서비스
다른 EHB와 달리 소아 치과는 교환에서 사용할 수있는 독립형 소아 치과 계획이있는 한 교환의 건강 보험 계획에 포함될 필요가 없습니다.
보험료 보조금은 거래소에서 별도의 독립형 보험으로 구매 한 경우 플랜 비용을 충당하기 위해 반드시 사용할 수있는 것은 아닙니다. 사용 가능한 보조금 금액은 독립형 치과 플랜의 비용이 실버 비용에 추가 될 때 보험료가 서로 어떻게 비교되는지에 따라 별도의 독립형 치과 플랜에 대한 비용 추가를 기준으로하지 않을 수 있습니다. 소아 치과 서비스를 보장하지 않는 플랜.
건강 플랜이 성인의 치과 또는 안과를 보장해야하는 요건은 없습니다.
처방약
개인 및 소그룹 플랜은 처방약을 보장해야하며, 처방집에는 모든 미국 약전 (USP) 카테고리 및 클래스 (주 벤치 마크 플랜에 더 많은 것이 포함 된 경우 그 이상)에 적어도 하나의 약물이 포함되어야합니다.
처방집은 또한 약국 및 치료 (P & T)위원회의 의견을 받아 개발되지만 건강 보험사마다 상당히 다를 수 있습니다.
위에 설명 된 예방 치료 지침에 따라 건강 보험은 모든 유형의 FDA 승인 여성 피임약의 최소 한 가지 버전을 보험 가입자에게 무료로 보장해야합니다.
다른 약품의 경우 플랜의 비용 분담 규칙이 적용되며 플랜은 단계적 치료를 요구할 수 있습니다 (보험 가입자는 가장 비용 효율적이고 가장 위험한 약품으로 시작하여 효과가 있는지 확인한 후 더 비싸고 위험한 약품을 시도해야합니다). .
대부분의 건강 보험사는 보장되는 약품을 4 ~ 5 단계로 분류합니다. 1 단계 약품은 본인 부담금이 가장 낮고 4 단계 또는 5 단계 약품 (일반적으로 특수 약품)은 본인 부담금이 가장 높습니다.
재활 및 재활 서비스
여기에는 재활 및 재활에 필요한 치료 및 장치가 모두 포함됩니다.
재활 서비스는 사고 또는 뇌졸중 후 작업 또는 물리 치료와 같이 잃어버린 능력을 회복하는 데 중점을 둡니다.
재활 서비스는 기대에 따라 말하거나 걷지 않는 아동을위한 언어 또는 작업 요법과 같은 기술 습득에 도움을 제공합니다.
일반적으로 연간 방문 횟수 제한이 적용됩니다 (플랜이 EHB에 달러 한도를 부과 할 수는 없지만 방문 한도는 허용됨). 일부 주에서는 제한이 물리 치료, 작업 치료 및 언어 치료의 조합에 적용되는 반면 다른 주에서는 각 치료 유형에 대해 별도의 제한이 있습니다.
EHB 범주 내에서 주에서는 다루어야 할 사항을 정의합니다.
ACA는 개인 및 소그룹 보험사가 보장해야하는 10 가지 서비스 범주를 제시하지만, 법은 보장이 어떻게 보이는지 정확하게 정의하는 측면에서 주정부에 약간의 여유를줍니다. 각 주에서 이에 대한 벤치 마크 계획을 선택하고 해당 계획은 주마다 다릅니다.
따라서 ACA의 필수 건강 혜택이 미국 내 모든 ACA 준수 개인 또는 소그룹 플랜에 포함되어 있지만 최소 보장 요건에 대한 구체적인 세부 사항은 주마다 다릅니다.
