DRG 또는 진단 관련 그룹은 Medicare 및 일부 건강 보험 회사가 입원 비용을 분류하고 병원 입원 비용을 결정하는 방법입니다.
메디 케어 또는 개인 보험사는 제공하는 각 특정 서비스에 대해 병원에 지불하는 대신 귀하의 진단 관련 그룹에 따라 미리 결정된 금액을 지불합니다.
여기에는 진단, 예후 및 기타 다양한 요인을 기반으로 귀하를 돌보는 데 필요한 리소스를 분류하도록 설계된 여러 메트릭이 포함됩니다.
Thomas Barwick / 게티 이미지1980 년대부터 DRG 시스템에는 비 Medicare 환자를위한 전액 지불 구성 요소와 Medicare 환자를위한 MS-DRG 시스템이 포함되었습니다. MS-DRG 시스템이 더 널리 사용되고 있으며이 기사의 초점입니다. (MS는 Medicare Severity를 나타냅니다.)
Medicare의 DRG 접근 방식에 따라 Medicare는 환자의 DRG 또는 진단에 따라 정확한 금액으로 입원 환자 전향 적 지불 시스템 (IPPS)에 따라 미리 정해진 금액을 병원에 지불합니다.
퇴원시 메디 케어는 입원을 일으킨 주 진단과 최대 24 건의 이차 진단을 바탕으로 DRG를 배정합니다.
DRG는 또한 귀하를 치료하는 데 필요한 특정 절차의 영향을받을 수 있습니다 (같은 상태를 가진 두 명의 환자가 매우 다른 유형의 치료가 필요할 수 있기 때문). DRG는 연령과 성별도 고려할 수 있습니다.
병원이 DRG 지불보다 적은 금액을 치료에 지출하면 수익이 발생합니다. DRG 지불보다 더 많이 지출하면 돈을 잃습니다.
장기 요양 병원 전향 지불 시스템 (LTCH-PPS)이라고하는 다른 시스템은 Medicare Severity Long-Term Care Diagnosis-Related Groups 시스템 또는 MS- LTC‑DRG.
배경
1980 년대에 DRG 시스템이 도입되기 전에 병원은 모든 반창고, X- 레이, 알코올 면봉, 변기 및 아스피린에 대한 요금과 매일 객실 요금이 포함 된 청구서를 Medicare 또는 귀하의 보험 회사에 보냅니다. 당신은 입원했습니다.
이로 인해 병원은 가능한 한 오래 귀하를 유지하고 가능한 한 많은 절차를 수행 할 수있었습니다. 그런 식으로, 그들은 더 많은 객실 요금을 벌었고 더 많은 반창고, 엑스레이, 알코올 면봉에 대해 청구했습니다.
의료 비용이 상승함에 따라 정부는 비용을 통제하는 방법을 모색하면서 병원이보다 효율적으로 치료를 제공하도록 장려했습니다. 결과는 DRG였습니다. 1980 년대부터 DRG는 Medicare가 병원에 지불하는 방식을 변경했습니다.
Medicare는 귀하가 입원하는 날과 귀하가 사용하는 각 반창고에 대해 지불하는 대신 귀하의 연령, 성별, 진단 및 관련된 의료 절차를 기반으로하는 귀하의 DRG에 따라 귀하의 입원에 대해 단일 금액을 지불합니다. 당신의 관심.
메디 케어 과제
아이디어는 각 DRG가 임상 적으로 유사한 진단을 받고 치료에 유사한 양의 자원이 필요한 환자를 포함한다는 것입니다.
DRG 시스템은 병원 위치, 치료중인 환자 유형 및 기타 지역적 요인을 고려하여 병원 환급을 표준화하기위한 것입니다.
DRG 시스템의 구현에는 어려움이 없었습니다. 환급 방법론은 많은 사립 병원의 수익에 영향을 미쳐 일부는 자원을 고수익 서비스에 제공합니다.
이에 대응하기 위해 ACA (Affordable Care Act)는 번들 지불 및 ACO (Accountable Care Organizations)를 포함한 Medicare 지불 개혁을 도입했습니다. 그럼에도 불구하고 DRG는 메디 케어 병원 지불 시스템의 구조적 프레임 워크로 남아 있습니다.
DRG 지불 계산
DRG 지불 금액을 계산하기 위해 Medicare는 1 차 진단, 2 차 진단 및 동반 질환, 필요한 의료 절차, 연령 및 성별을 포함하여 특정 DRG에있는 사람들을 치료하는 데 필요한 자원의 평균 비용을 계산합니다.
그런 다음 해당 지역의 임금 지수를 포함한 다양한 요인에 따라 기본 요율이 조정됩니다. 예를 들어, 뉴욕시의 한 병원은 캔자스 지방의 한 병원보다 더 높은 임금을 지불하며, 이는 각 병원이 동일한 DRG에 대해받는 지불 비율에 반영됩니다.
알래스카와 하와이에있는 병원의 경우 Medicare는 생활비가 높기 때문에 DRG 기본 지불 금액의 비 인력 부분까지 조정합니다. DRG 기본 지불에 대한 조정은 많은 무보험 환자를 치료하는 병원과 교육 병원에 대해서도 이루어집니다.
기준 DRG 비용은 매년 재 계산되며 메디 케어 및 메디 케이드 서비스 센터 (CMS)를 통해 병원, 보험사 및 기타 의료 제공자에게 공개됩니다.
DRG가 건강 관리에 미치는 영향
DRG 지불 시스템은 병원의 효율성을 높이고 환자를 과도하게 치료하려는 인센티브를 제거합니다.
하지만 양날의 검입니다. 병원은 이제 가능한 한 빨리 퇴원하기를 간절히 원하며 때때로 사람들이 안전하게 집에 돌아갈 수있을만큼 건강해지기 전에 퇴원 한 혐의를 받고 있습니다.
메디 케어에는 환자가 30 일 이내에 재입 원하는 경우 특정 상황에서 병원에 벌금을 부과하는 규칙이 있습니다. 이는 조기 퇴원을 막기위한 것으로, 병상 이직률을 높이기 위해 자주 사용되는 관행입니다.
또한 일부 DRG에서 병원은 환자를 입원 환자 재활 시설로 퇴원하거나 가정 건강 지원과 함께 퇴원하는 경우 재활 시설 또는 가정 건강 관리 제공자와 DRG 지불액의 일부를 공유해야합니다.
이러한 서비스는 귀하가 더 빨리 퇴원 할 수 있다는 것을 의미하기 때문에 병원은 DRG 지불로 인한 이익을 더 많이 얻을 수 있도록 그들을 사용하기를 열망합니다.
그러나 Medicare는 해당 서비스와 관련된 추가 비용을 상쇄하기 위해 병원이 DRG 지불액의 일부를 재활 시설 또는 가정 건강 관리 제공자와 공유하도록 요구합니다.
Medicare DRG를 기반으로 한 IPPS 지불은 병원 (또는 병원 소유 법인)이 입원까지 3 일 동안 귀하에게 제공 한 외래 환자 서비스에도 적용됩니다.
외래 환자 서비스는 일반적으로 Medicare 파트 B에서 보장되지만 IPPS 지불은 Medicare 파트 A에서 나오기 때문에 해당 규칙의 예외입니다.
