사전 승인은 귀하의 건강 보험 회사가 귀하가 받게 될 의료 서비스가 의학적으로 필요하고 귀하의 보험 약관에 따라 보장된다는 데 동의 할 때 발생합니다.
아담 베리 / 스트링거 / 게티 이미지그러나 사전 승인, 사전 승인 또는 사전 인증이라고도 할 수있는 사전 승인은 보험사가 서비스에 대한 비용을 지불 할 것을 보장한다는 의미는 아닙니다. 서비스가 제공된 후에도 청구를 제출해야합니다. 지급이 보장되지 않습니다.
보험사가 특정 서비스에 대해 사전 승인을 요구하고 사전 승인없이 해당 서비스 중 하나를 보유하고있는 경우, 보험사가 그렇지 않으면 비용을 충당 했더라도 사전 승인이 없기 때문에 보험 청구를 거부 할 수 있습니다.
이는 귀하 또는 귀하의 의사가 보험사에 연락하여 승인을 받아야 함을 의미합니다.이전 치료를받는 것. 사전 승인 규칙은 건강 보험사마다 다르지만 일반적으로 서비스 비용이 높을수록 보험사가 사전 승인을 요구할 가능성이 높습니다. 따라서 수술이나 병원 방문과 같은 것은 단순한 사무실 방문보다 사전 승인이 필요할 가능성이 높습니다. 그러나 확실하지 않은 경우 의료 서비스를 받기 전에 먼저 보험 회사에 연락하는 것이 가장 좋습니다.
네트워크 내 의사 또는 시설로부터 치료를받는 경우 일반적으로 귀하를 대신하여 사전 승인 절차를 완료 할 수 있습니다. 그러나 귀하가 플랜의 네트워크를 벗어나는 경우 (그리고 귀하의 플랜이 네트워크 외부 치료 비용의 일부를 부담한다고 가정), 사전 승인 절차를 직접 구성해야 할 수 있습니다. 어떤 상황에서든 치료를 받기 전에 보험 플랜을 다시 확인하여 사전 승인과 관련된 모든 것이 필요에 따라 완료되었는지 확인하는 것이 가장 좋습니다. 궁극적으로 청구서에 갇히게 될 사람이기 때문입니다. 사전 승인을 얻지 못하여 클레임이 거부 된 경우
다른 이름 : 사전 인증 또는 사전 승인.
건강 보험 제공자가 사전 승인을 요구하는 몇 가지 이유가 있습니다. 그들은 다음을 확인하기를 원합니다.
1. 귀하가 요청하는 서비스 또는 약품이 의학적으로 정말로 필요합니다 (예를 들어, 미용 상태를 치료하는 데 일반적으로 사용되는 약품은 사전 승인 요건이 더 높은 경향이있을 수 있으며, 보험사는 약품이 있는지 확인해야합니다. 미용이 아닌 의학적 상태를 치료하기 위해 처방 됨).
2. 서비스 또는 약품은 귀하가 다루고있는 의학적 문제에 대한 최신 권장 사항을 따르며 귀하가 받고있는 다른 치료 또는 약품과 부정적인 상호 작용을하지 않습니다.
3. 시술 또는 약물은 귀하의 상태에 대해 이용할 수있는 가장 경제적 인 치료 옵션입니다. 예를 들어, 약물 C (저렴한)와 약물 E (비싼)는 모두 귀하의 상태를 치료합니다. 의사가 약 E를 처방하는 경우 귀하의 건강 플랜은 약 C가 효과가없는 이유를 알고 싶어 할 수 있습니다. 귀하와 귀하의 의사가 일반적으로 또는 귀하의 특정 상황에서 약물 E가 더 나은 선택임을 입증 할 수있는 경우 사전 승인을받을 수 있습니다. 저렴한 약물 C 대신 약물 E를 선택한 의학적 이유가없는 경우 건강 플랜은 약물 E 승인을 거부하거나 약물 C를 먼저 시도하여 효과가 있는지 확인하도록 요구할 수 있습니다. 그렇지 않은 경우에는 약물 E 승인을 고려할 것입니다.이 시도-저렴한 약물 우선 접근 방식을 단계 요법이라고합니다.
4. 서비스가 복제되지 않습니다. 이것은 여러 전문가가 귀하의 치료에 관여 할 때 우려되는 사항입니다. 예를 들어, 폐 의사가 흉부 CT 스캔을 지시 할 수 있지만, 불과 2 주 전에 암 의사가 지시 한 흉부 CT를 받았다는 사실을 알지 못합니다. 이 경우 보험사는 폐 의사가 2 주 전에받은 스캔을 확인하고 추가 스캔이 필요하다고 판단 할 때까지 두 번째 스캔을 사전 승인하지 않습니다.
5. 지속적이거나 반복적 인 서비스가 실제로 당신을 돕고 있습니다. 예를 들어, 3 개월 동안 물리 치료를 받았고 추가로 3 개월 동안 승인을 요청하는 경우 물리 치료가 실제로 도움이됩니까? 느리고 측정 가능한 진전을 이루고 있다면 추가 3 개월이 사전 승인 될 수 있습니다. 당신이 전혀 진전을 보이지 않거나 PT가 실제로 당신을 더 나쁘게 만드는 경우, 당신의 건강 플랜은 의사가 3 개월 더 생각하는 이유를 더 잘 이해하기 위해 의사와 이야기 할 때까지 추가 PT 세션을 승인하지 않을 수 있습니다. PT가 도와 드리겠습니다.
사전 승인 및 소비자 보호
사전 승인은 비용 관리의 중요한 부분이며 Medicaid 및 Medicare와 같은 공공 프로그램을 포함한 대부분의 건강 보험사가 사용합니다. 그러나 건강 플랜이 사전 승인 요청을 적시에 처리하도록 보장하는 규정이 있습니다. 연방 규정 (모든 비 조부 플랜에 적용됨)에 따라 건강 플랜은 비 긴급 치료의 경우 15 일 이내에, 긴급한 것으로 간주되는 절차 또는 서비스의 경우 72 시간 이내에 사전 승인 결정을 내려야합니다.
그리고 많은 주에서는 건강 보험에 대한 사전 승인 규칙과 관련하여 더욱 강력한 소비자 보호를 받고 있습니다. 예를 들어, 켄터키주는 2019 년에 보험사가 긴급한 의료 요구에 대해 24 시간 이내에, 긴급하지 않은 상황에 대해 5 일 이내에 사전 승인 요청에 응답하도록 요구하는 법률을 제정했습니다.
그러나 미국 의학 협회는 사전 승인 요건이 "필요한 환자 치료를 제공하는 데 부담이되고 장애물"이라고 오랫동안 지적 해 왔습니다. 2018 년에 AMA는 미국 건강 보험 플랜 (AHIP)을 포함한 여러 다른 조직과 협력하여 사전 승인 시스템 개혁에 관한 합의 성명을 발표했습니다. 그러나 2018 년 말에 실시 된 의사를 대상으로 한 설문 조사에 따르면 합의 성명서의 대부분의 조항은 그 시점에서 아직 광범위하게 시행되지 않았습니다.
그리고 또 다른 최근 AMA 성명에 따르면, 이것은 2020 년 중반까지 계속되었습니다. AMA의 성명은 의회에 사전 승인의 투명성과 표준화를 개선하기위한 조치를 취할 것을 요청했지만 AMA가 언급 한 법안 H.R.3107은 2020 년 입법 세션에서위원회에서 벗어나지 못했습니다.
사전 승인 절차를 개선하는 것은 AMA 및 의사 회원들이 해결하기 위해 노력하고있는 문제입니다. 사전 승인 요건이 환자와 의사에게 부담이되고, 환자 치료에 지장을 초래하고, 항상 명확한 것은 아니라는 우려가 있습니다 (대부분의 의사는 주어진 치료에 사전 승인이 필요한지 여부를 "결정하기가 어렵다"고보고했습니다. ).
그러나 다른 한편으로 건강 보험사는 지출을 계속 억제 할 수있는 메커니즘을 갖추어야하며 사전 승인 요구 사항을 완전히 제거하면 특히 영상 및 특수 의약품과 같은 서비스의 경우 잠재적으로 폭주 비용이 발생할 수 있습니다. 이해 관계자들은 환자 치료를 우선시하는 견고한 중간 기반을 찾기 위해 노력하고 있지만 당분간 사전 승인은 미국 건강 보험 시스템의 일부입니다.
