PPO 란 무엇이며 어떻게 작동합니까?

PPO 건강 보험 가입을 고려하고 있습니까? 작동 방식을 이해하여 필요에 맞는지 확인하십시오. 이미 PPO에 등록되어 있습니까? 그것이 어떻게 작동하는지 이해하면 건강 보험을 효과적으로 사용하고 값 비싼 실수를 피할 수 있습니다.

PPO 이해

PPO는 선호하는 공급자 조직을 나타냅니다..PPO는 귀하가 선호하는 의료 제공자 목록이 있기 때문에이 이름을 얻었습니다. 이러한 선호하는 제공자로부터 의료 서비스를 받으면 더 적은 비용을 지불합니다.

PPO는 먼 사촌, 건강 유지 조직 또는 HMO와 같은 관리 의료 건강 보험의 한 유형입니다. POS (Point of Service) 및 EPO (독점 제공자 조직)를 포함한 기타 유형의 관리 형 케어 플랜.

관리 형 건강 관리 플랜이 비용을 낮추는 방법

모든 관리 의료 건강 플랜에는 의료 서비스를받는 방법에 대한 규칙이 있습니다. 여기에는 네트워크에 남아 있어야하는지 여부, 주치의의 추천이 필요한지 여부, 특정 서비스에 대한 사전 승인이 필요한지 여부 등이 포함됩니다. 관리 의료 계획의 규칙을 따르지 않으면 해당 치료에 대한 비용을 지불하지 않거나 치료 비용의 더 많은 부분을 자신의 주머니에서 부담해야하는 불이익을 받게됩니다.

관리 의료 건강 플랜에는 의료 비용을 억제하기 위해 이러한 규칙이 있습니다. 규칙은 일반적으로 두 가지 주요 방법으로이를 수행합니다.

• 의료 서비스는 의학적으로 필요하거나 예방 치료와 같이 장기적으로 의료 비용을 낮추는 것으로 만 제한됩니다.
• 그들은 귀하가 의료 서비스를받을 수있는 곳을 제한하고, 네트워크의 제공자와 할인을 협상합니다.

PPO의 작동 원리

PPO는 다음과 같은 방식으로 작동합니다.

비용 분담 : 귀하는 일부를 지불합니다. PPO가 일부를 지불합니다. PPO는 비용 분담을 사용하여 비용을 억제합니다. 의사의 진료를 받거나 의료 서비스를 이용할 때 귀하는 해당 서비스 비용의 일부를 공제액, 공동 보험 및 코 페이먼트 형태로 직접 지불합니다. 비용 분담은 현재 받고있는 의료 서비스가 정말로 필요한지 확인하기위한 PPO 시스템의 일부입니다. 치료를 위해 약간의 코 페이를 지불해야 할 때 불필요한 서비스를 경솔하게 사용할 가능성이 적습니다. 그러나 Affordable Care Act 덕분에 비 할아버지 플랜은 특정 예방 서비스에 대해 비용 분담을 요구할 수 없습니다.

비용 분담은 치료 비용을 상쇄하는 데 도움이됩니다. 치료 비용에 대해 더 많이 지불할수록 건강 보험 플랜에서 지불하는 금액이 적고 월 보험료를 더 낮게 유지할 수 있습니다.

제공자 네트워크 : PPO의 제공자 네트워크를 사용하는 경우 더 적은 비용을 지불합니다. PPO는 할인을 협상 한 의료 서비스 제공자의 네트워크를 사용하여 의료 서비스를받는 사람 또는 장소를 제한합니다. PPO의 네트워크에는 의사뿐만 아니라 실험실, X- 레이 시설, 물리 치료사, 의료 장비 제공자, 병원 및 외래 환자 수술 센터와 같은 상상할 수있는 모든 유형의 의료 서비스가 포함됩니다.

PPO는 가입자가 네트워크 외부에서 진료를받을 때 더 높은 공제액과 더 높은 코 페이먼트 및 / 또는 공동 보험료를 청구하여 제공자 네트워크로부터 진료를받을 수있는 인센티브를 제공합니다. 예를 들어, 네트워크 내 의사를 만나려면 코 페이가 $ 40이지만 네트워크 외부 의사를 만나는 데는 50 % 공동 부담금이 부과 될 수 있습니다. 네트워크 외부 의사가 해당 진료 방문에 대해 $ 250를 청구하는 경우, 네트워크 내 의사를 사용했다면 청구되었을 코 페이먼트 $ 40 대신 $ 125를 지불하게됩니다. 그리고 귀하가 네트워크 외부에서 치료를받는 경우 본인 부담 한도액은 일반적으로 최소 2 배 이상입니다. 어떤 경우에는 네트워크 외 진료에 대해 본인 부담 한도가 전혀 없습니다. 즉, 환자의 비용이 한도없이 계속 증가 할 수 있습니다 (자비 부담 비용에 대한 ACA의 한도는 -네트워크 비용).

또한, 네트워크 외부 서비스 제공자는 PPO가 청구 금액의 일부를 지불 한 후 귀하에게 비용을 청구 할 수 있습니다. 보험사와 계약을 맺고 보험사의 상환 요율을 전액 지불 할 필요가 없습니다.

그럼에도 불구하고 네트워크 외부 의료 서비스 제공자를 사용할 때 더 많은 비용을 지불하지만 PPO의 특전 중 하나는 네트워크 외부 서비스 제공자를 사용할 때 PPO가 적어도 해당 서비스 비용에 기여한다는 것입니다. 이것은 PPO가 HMO와 다른 점 중 하나입니다. HMO는 응급 상황이 아닌 한 네트워크 외부에서 치료를받는 경우 비용을 지불하지 않습니다.

사전 승인 : 대부분의 경우 PPO는 귀하가 비 응급 서비스를 사전 승인 받도록 요구합니다. 사전 승인은 PPO가 실제로 필요한 의료 서비스에 대해서만 비용을 지불하도록하는 방법이므로 보험사는 비용이 많이 드는 검사, 시술 또는 치료를 받기 전에 사전 승인을 받아야 할 수 있습니다. PPO에 사전 승인이 필요하지만 귀하가받지 못하면 PPO는 귀하의 청구를 거부 할 수 있습니다. 따라서 특정 의료 서비스를 받기 전에 사전 승인이 필요한지 여부를 이해하기 위해 정책의 세부 사항을 읽는 것이 중요합니다.

PPO는 사전 승인이 필요한 검사, 절차, 서비스 및 치료에 따라 다르지만 비용이 많이 드는 항목이나 다른 방식으로 더 저렴하게 수행 할 수있는 항목에 대해 사전 승인이 필요하다고 의심해야합니다. 예를 들어, 사전 승인없이 조제 된 오래된 제네릭 약품에 대한 처방전을받을 수 있지만 동일한 상태를 치료하려면 값 비싼 브랜드 약품에 대해 PPO의 허가를 받아야 할 수 있습니다.

귀하 또는 귀하의 의사가 PPO에 사전 승인을 요청할 때 PPO는 귀하에게 해당 검사, 서비스 또는 치료가 필요한 이유를 알고 싶어 할 것입니다. 기본적으로 그러한 치료가 정말로 필요한지 확인하고 동일한 목표를 달성하기 위해 더 검소한 방법이 없는지 확인하는 것입니다. 예를 들어, 정형 외과 의사가 무릎 수술에 대한 사전 승인을 요청할 때 PPO는 먼저 물리 치료를 시도하도록 요구할 수 있습니다. 물리 치료를 시도해도 문제가 해결되지 않으면 PPO가 무릎 수술을 사전 승인 할 수 있습니다.

PCP 요구 사항 없음 : HMO와 달리 PPO가있는 주치의 (PCP)가 필요하지 않습니다. PCP의 추천없이 전문의에게 직접 갈 수 있습니다. 그러나 상황에 따라 보험 회사의 사전 승인이 필요할 수 있으므로 만일을 대비하여 진료 예약을하기 전에 PPO에 연락하는 것이 좋습니다.

PPO와 다른 유형의 건강 보험의 차이점

HMO, EPO (독점 제공자 조직) 및 POS (Point-of-Service) 플랜과 같은 관리 형 케어 플랜은 PPO와 여러면에서 서로 다릅니다. 일부는 네트워크 외 진료 비용을 지불합니다. 일부는 그렇지 않습니다. 일부는 최소한의 비용 분담이 있습니다. 다른 사람들은 큰 공제액을 가지고 있으며 상당한 공동 부담금과 공동 부담금이 필요합니다. 일부는 주치의 (PCP)가 귀하의 게이트 키퍼 역할을하도록 요구하며, 귀하는 PCP의 추천을 통해서만 의료 서비스를받을 수 있습니다. 다른 사람들은 그렇지 않습니다. 또한 PPO는 선택의 자유를 더 많이 제공하기 때문에 일반적으로 더 비쌉니다.