케어가 '공제액에서 제외'된다는 것은 무엇을 의미합니까?

의료 서비스가 "공제액에서 제외"되거나 "공제액이 적용되지 않음"은 무엇을 의미합니까? 이는 Healthcare.gov를 사용하는 주에서 판매되는 개별 시장 건강 플랜에 대한 Commonwealth Fund 분석에 대한 일부 독자들의 질문입니다.

"제외됨"은 건강 보험에 의해 전혀 보장되지 않는 서비스를 설명하는 데 사용되는 단어이기도하므로 (예 : 필요하지 않은 주에서 불임 치료) 이것이 어떻게 혼란 스러울 수 있는지 쉽게 알 수 있습니다. ).

"공제액이 적용되지 않음"= 귀하는 더 적게 지불합니다

그러나 서비스에 공제액이 적용되지 않으면 실제로...보다 나은해당 서비스에 대한 보장. 대안은 서비스에 공제액을 적용하는 것입니다. 즉, 해당 연도의 공제액을 이미 충족하지 않은 경우 전체 가격을 지불해야합니다.

명확히하기 위해 "정가"는 네트워크 협상 할인이 적용된 후를 의미합니다. 따라서 전문가의 정기 비용이 $ 250인데 건강 보험 회사가 $ 150의 요율을 협상 한 경우 "정가"는 $ 150를 지불한다는 것을 의미합니다.

이 모든 것을 이해하려면 건강 플랜을 설명하는 데 사용되는 용어를 이해하는 것이 중요합니다. 코 페이는 공동 보험과는 다릅니다. 공제액은 최대 본인 부담금과 다릅니다. 보험료는 본인 부담 비용에 포함되지 않습니다 (계획을 비교하기 위해 계산할 때 보험료를 포함해야 함).

또한 2014 년 1 월 이후의 발효 일을 가진 모든 개인 및 소그룹 건강 플랜에서 보장되는 Affordable Care Act의 필수 건강 혜택을 이해하는 것도 중요합니다. 조부 나 할머니가 아닌, 필수 건강 혜택 중 하나에 해당하는 치료는 귀하의 플랜에서 보장됩니다 (각 주마다 필수 건강 혜택에 대해 보장해야하는 서비스에 대한 자체 정의가 있으므로 세부 사항이 다릅니다. 한 상태에서 다른 상태로).

그러나 "보장"은 귀하의 건강 보험 혜택이 적용된다는 의미 일뿐입니다. 이러한 혜택이 작동하는 방식은 플랜의 설계에 따라 다릅니다.

• 귀하는 전혀 지불 할 필요가 없을 수도 있습니다 (예방 진료의 경우가 될 것이며, 해당 연도에 대한 귀하의 플랜의 최대 본인 부담액을 이미 충족 한 경우에도 마찬가지입니다).
• 또는 본인 부담금을 지불해야 할 수도 있습니다 (플랜에서 미리 정한 고정 요금-문제의 치료에 따라 $ 25, $ 50 또는 $ 100).
• 또는 치료비를 전액 지불해야 할 수도 있습니다 (공제액을 아직 충족하지 않은 경우).
• 또는 비용 (공동 보험)의 일정 비율을 지불해야 할 수도 있습니다.

이러한 모든 옵션은 "적용"으로 간주됩니다. 건강 플랜 설계는 주 내 필수 건강 혜택 보장에 대한 매개 변수를 설정하는 데 사용되는 벤치 마크 플랜의 세부 사항에 따라 주마다 다릅니다.

그리고 일부 건강 보험은 보험 적용을 설계하는 방법에 창의적입니다. 하지만 계획 설계 방식에 관계없이 총 금액은당신연중 보장되는 서비스에 대한 지불은 귀하의 최대 본인 부담금에 포함됩니다. 코 페이, 디덕터블 및 공동 보험의 조합이 될 수 있지만 연간 최대 본인 부담액을 충족하면 귀하의 건강 플랜은 그 해의 나머지 기간 동안 보장되는 서비스의 100 %를 지불 할 것입니다. 연중에 다른 플랜으로 전환하면 최대 본인 부담금이 해당 플랜으로 시작됩니다.

Copays = 서비스 제공시 비용 절감

귀하의 건강 플랜에 보장되지만 공제액이 적용되지 않는 다양한 서비스가있는 경우, 해당 서비스가 공제액에 적용되는 경우보다 해당 치료에 대해 지불하는 금액이 적다는 의미입니다. 디덕터블이 적용되는 경우, 디덕터블을 아직 충족하지 않았다고 가정하고 서비스에 대한 전체 가격을 지불합니다 (이미 디덕터블을 충족 한 경우 비용의 일정 비율 (공동 보험) 또는 당신이 이미 최대 본인 부담액을 충족 한 경우에는 아무것도 없습니다).

그러나 서비스에 공제액이 적용되지 않는 경우 일반적으로 전체 가격 대신 미리 결정된 코 페이를 지불해야합니다. 예방 치료 및 일부 플랜의 경우 제네릭 약품과 같은 일부 서비스는 공제액이나 코 페이가 적용되지 않습니다. 즉, 해당 치료에 대해 비용을 지불 할 필요가 없습니다 (모든 비 조부 플랜은 비용 분담없이 특정 예방 치료를 보장합니다. 이는 환자가 해당 치료에 대해 아무것도 지불하지 않음을 의미합니다. 플랜을 구매하기 위해 지불 한 보험료로 보장됩니다.)

예는 1,000 단어의 가치가 있습니다.

따라서 귀하의 건강 플랜에 주치의의 진료를받을 수있는 코 페이가 $ 35이지만 전문의 방문을 공제액으로 계산한다고 가정 해 보겠습니다. $ 3,000 공제액과 $ 4,000 본인 부담금이 있습니다. 그리고 귀하의 건강 보험 회사와 전문가의 네트워크 협상 요율은 $ 165입니다.

연중 PCP를 3 회 방문하고 전문의를 2 회 방문했다고 가정 해 보겠습니다. PCP 방문에 대한 귀하의 총 비용은 $ 105이고 전문 방문에 대한 총 비용은 귀하가 전액을 지불하기 때문에 $ 330입니다.

이 시점에서 귀하는 공제액으로 $ 330를 지불했으며 (거의 모든 플랜에서 자기 부담금은 공제액에 합산되지 않음) 최대 본인 부담액 ($ 330 + $ 105)에 $ 435를 지불했습니다.

이제 연말이되기 전에 사고를 당하고 일주일 동안 병원에 입원했다고 가정 해 보겠습니다. 입원 환자 비용이 공제액에 적용되며, 본인 부담액 한도에 도달 할 때까지 공제액을 지불 한 후 플랜에서 80 %를 지불합니다.

입원의 경우 공제액으로 $ 2,670을 지불해야합니다 ($ 3,000에서 전문 방문에 대해 이미 지불 한 $ 330을 뺀 값). 그런 다음 해당 연도에 지불 한 총 금액이 $ 4,000에 도달 할 때까지 남은 요금의 20 %를 지불해야합니다. 총 $ 105에 해당하는 3 개의 PCP 코 페이를 지불 했으므로 최대 본인 부담액에 도달하려면 병원 입원에 대한 공동 보험료로 $ 895 만 지불하면됩니다.

모든 것을 말하고 완료했을 때 수학이 어떻게 보이는지 다음과 같습니다.

• $ 330 + $ 2,670 = $ 3,000 공제액 충족
• $ 105 (코 페이) + $ 895 (공동 보험) = 해당 연도에 추가로 $ 1,000 청구
• $ 3,000 + $ 1,000 (공제액 및 기타 모든 본인 부담 비용) = $ 4,000
• $ 4,000는 귀하의 플랜에 대한 본인 부담액 한도이며, 이는 귀하가 나머지 연도 동안 동일한 플랜을 유지한다고 가정하고 나머지 기간 동안 다른 보장 서비스가 귀하의 건강 보험 플랜에 의해 전액 보장된다는 것을 의미합니다.

귀하의 건강 플랜이 PCP 방문에 공제액을 적용했다면 귀하는 그 비용도 전액 지불했을 것입니다 (각각 $ 115라고 가정합시다). 이 경우, 입원 전 공제액에 적용되는 최대 $ 675 (PCP 방문의 경우 $ 345, 전문의 방문의 경우 $ 330)를 받으셨을 것입니다. 당신은 여전히 ​​똑같은 $ 4,000의 본인 부담금으로 끝났을 것입니다.후병원 입원.

그러나 사고가 발생하지 않았고 병원에 입원하지 않았다면 연간 총 비용은 공제액이 적용되는 PCP 방문 플랜에서 더 높았을 것입니다 ($ 435 대신 $ 675). 한 해 동안 최대 본인 부담금을 충족하게된다면 어떤 식 으로든 문제가되지 않습니다. 그러나 귀하가 본인 부담 한도액을 충족하지 못하고 대부분의 사람들은 그렇지 않은 경우 귀하의 플랜에 공제액이 적용되지 않는 서비스가있을 때 일반적으로 더 적은 비용을 지불하게됩니다.

요약

서비스에 공제액이 적용되지 않는다는 사실을 알게 되더라도 당황하지 마십시오. 귀하의 플랜이 보장하는 한 이는 귀하가 공제액이 적용되는 경우보다 해당 서비스에 대해 지불하는 금액이 적다는 것을 의미합니다.

광범위한 치료가 필요한 만성적이고 심각한 질병이있는 경우, 플랜 설계에 관계없이 1 년 동안 최대 본인 부담액을 충족 할 수있는 좋은 기회가 있습니다. 더 높은 보험료와 함께 제공 될 것임에도 불구하고, 더 낮은 본인 부담액 한도는 당신에게 유익 할 것입니다.

그러나 많은 의료 서비스가 필요한 사람들은 특히 고용주가 제공하는 플랜을 비교하는 경우 자신이 이용할 수있는 플랜이 비슷한 본인 부담금 한도를 가지고 있음을 알 수 있습니다. 공제액이 낮은 다른 플랜도 있지만, 두 플랜은 연중 총 본인 부담금에 대해 유사한 한도를 가질 수 있습니다 (공제액이 낮은 플랜에 대한 본인 부담금은 코 페이 및 공동 보험에서 더 많이 발생 함). 따라서 광범위한 치료가 필요한 사람의 경우 보험료 및 의료에 대한 본인 부담금을 포함하여 연간 총 비용이 고액 공제 플랜에서 낮아질 수 있습니다. 비용의 보험료 부분이 낮아지기 때문입니다. . 특히 사람들은 공제액이 더 높은 플랜이 젊고 건강한 사람들에게만 적합하다고 생각하는 경향이 있기 때문에 이것은 때때로 약간 직관적이지 않습니다. 그러나 항상 그런 것은 아니며, 의료 서비스가 필요할 때 보험료와 본인 부담금을 포함하여 각 플랜의 연간 비용이 얼마나 될지 실제로 살펴 보는 것이 중요합니다.

귀하가 건강하고 귀하의 플랜의 최대 본인 부담금 또는 공제액을 충족하지 못하는 경우, 공제액이 적용되지 않는 혜택을받는 것은 귀하의 건강 보험 회사가 모든 서비스에 공제액이 적용되는 경우보다 빨리 귀하의 진료를받을 수 있습니다. 그렇지 않으면 공제액이 충족 될 때까지 전액을 지불해야하므로 해당 연도에 전혀 발생하지 않을 수 있습니다.

즉, 공제액에서 제외되는 서비스가 많을수록 보험료가 높아지는 경향이 있습니다.