건강 보험 사망 나선형은 보험료가 급격히 증가하여 건강한 사람들이 더 이상 비용의 가치가 없다고 인식 할 때 보험 혜택을 포기하는 시나리오를 설명합니다. 결과적으로 건강한 사람들의 이탈이 더 작고 덜 건강한 위험 풀을 남기기 때문에 보험료가 훨씬 더 높아집니다. 보험료가 계속 증가함에 따라 건강한 사람들은 계속해서 보험 혜택을 포기하고 상황은 시장이 단순히 붕괴되는 지점에 도달 할 때까지 계속해서 나 빠지고 있습니다.
Aacilo / 게티 이미지붕괴는 보장이 너무 비싸서 누구에게나 감당할 수 없을 때 발생하고 / 또는 보험사는 모두 시장에서 나가기로 선택합니다. 보험사는 일반적으로 상당히 안정적인 시장에만 머물기를 원합니다. 그리고 보험 시장이 안정 되려면 보험 풀의 회원 대부분이 상대적으로 건강해야하므로 보험료가 풀의 가장 아픈 회원을 돌보는 비용을 상쇄 할 수 있습니다.
사망 스파이럴 상황에서 건강한 등록자의 수가 급격히 감소하여 등록자가 훨씬 적어 지지만 대부분의 청구가 가장 아픈 등록자에서 발생하기 때문에 건강한 사람이 중퇴하기 전의 총 비용과 거의 비슷합니다. 이러한 비용이 더 작은 나머지 피보험자 풀에 분산되면 보험료가 상승하고 죽음의 나선형주기가 이어집니다.
죽음의 나선은 보험 시장에서 최악의 시나리오이며 시장의 붕괴 또는 거의 붕괴를 초래합니다.
건강 보험이 정치화 될 때 죽음의 나선은 종종 잘못 표현됩니다
"죽음의 소용돌이"라는 용어는 죽음의 소용돌이의 다른 측면 (대폭적으로 감소하는 등록 및 궁극적 인 시장 붕괴)이 존재하는지 여부에 관계없이 종종 프리미엄 인상 개념과 결합됩니다. 그리고 사람들이 죽음의 소용돌이의 개념을 완전히 이해하는지 여부에 관계없이 용어는 확실히 즐거운 이미지를 불러 일으키지 않습니다.
따라서 미국의 ACA 준수 개인 건강 보험 시장을 설명하기 위해 Affordable Care Act의 반대자들이 "죽음의 소용돌이"라는 용어를 자주 사용하는 것은 놀라운 일이 아닙니다. 그러나 ACA 지지자들은 잠재적 인 죽음의 소용돌이에 대한 경고도 발령했으며, 다양한 입법 및 규제 변화가 특히 가장 취약한 주에서 개별 보험 시장의 안정성을 위협 할 수 있다는 우려를 표명했습니다.
ACA 이전 주 기반 의료 개혁의 교훈
ACA가 시행되기 전에 개별 시장 보험사가 보험료를 저렴하게 유지 (따라서 죽음의 소용돌이를 피하는 데 사용) 한 가장 중요한 요소는 의료 보험이었습니다. 거의 모든 주에있는 보험사는 신청자의 병력을 검토하여 그 사람이 좋은 위험인지 아닌지를 결정합니다.
병력에 따라 향후 실질적인 청구가있을 수 있음이 밝혀진 신청자는 일반적으로 완전히 거부되거나 훨씬 더 높은 보험료로 보장을 제공하거나 기존 조건에 대한 포괄적 인 배제를 제공했습니다. 이러한 방식으로 개별 시장의 보험사는 자신을 유지할 수있었습니다. 총 청구 비용이 가능한 한 낮아서 고용주가 후원하는 건강 보험의 보험료보다 훨씬 낮은 보험료가 발생했습니다 (ACA 이전에도 고용주가 후원하는 보험을 제공 한 보험사는 아픈 직원을 거부하거나 더 높은 보험료를 부과 할 수 없었습니다. 또한 개별 시장 범위는 역사적으로 고용주가 후원하는 범위보다 포괄적이지 않았으며 이에 따라 보험료가 더 낮았습니다).
ACA 초안이 작성되었을 때 기존 질환을 가진 사람들을 위해 개별 시장 범위에 대한 접근을 보장하는 것이 우선이었습니다. 그러나 의원들은 단순히 보험사에게 의료 이력에 근거하지 않은 보험료로 개별 시장의 모든 신청자를 받아들이도록 요구하면 시장이 무너질 것이라는 것을 알고있었습니다.
ACA가 작성되기 10 년 전인 워싱턴 주에서 개별 시장 붕괴가 이미 발생했습니다. 워싱턴 주 의원들은 1990 년대 초에 의료 개혁에 착수하여 1993 년 워싱턴 주 의료 서비스 법을 제정했습니다. 법은 보험사에게 모든 것을 수락하도록 요구했습니다. 병력에 관계없이 지원자.
그러나 1998 년에 발효 될 예정이었던 법의 개별 위임 부분은 1995 년에 폐지되었습니다. 이로 인해 건강한 사람들은 나중에 아프면 가입 할 수 있다는 것을 알고 건강 보험을 포기할 수있었습니다. 이것이 어떻게 지속 불가능한 시장 역학을 생성하는지 쉽게 알 수 있습니다. 보건 서비스 법이 제정되었을 때 워싱턴의 개별 시장에서 보험을 판매하는 19 개의 보험사가있었습니다. 1999 년에는 시장이 완전히 무너졌습니다. 워싱턴 주 의원들은 2000 년에주의 보장 발급 규정을 개정하여 사람들이 의료 보험에 등록하기 위해 치료가 필요할 때까지 기다리는 것이 더 어려워졌고 시장이 반등했습니다.
뉴욕주는 또한 1990 년대 초부터 의료 기록에 관계없이 모든 신청자에게 의료 보험사를 보장하도록 요구하기 시작했습니다. 보험료는 지역과 가족 규모에 따라서 만 다를 수 있으므로 젊고 건강한 사람들에게는 더 아픈 노인과 동일한 금액이 청구됩니다 (뉴욕에서는 여전히 보험사가 덜 엄격한 3이 아닌 젊은 사람들과 같은 금액을 노인에게 청구하도록 요구합니다. ACA가 부과 한 비율 1). 그러나 워싱턴의 경우처럼 사람들이 보험을 유지하도록 요구하는 의무가 없었으며 그 결과 최고 수준의 보험료와 주에서 보험을 제공하는 보험사가 거의 없었습니다.
뉴욕주는 저소득층 주민들을위한 다양한 주 보조금을 받았으며, 워싱턴의 기본 건강 프로그램은 저소득층 등록자들에게 보조금을 제공했습니다.하지만 어느 주도 중산층 등록자들을위한 보장 비용을 보조 할 메커니즘이 없었습니다.
ACA는 죽음의 나선을 방지하도록 설계되었습니다.
ACA 초안을 작성한 의원들은 건강한 사람들이 계속해서 보험을 구매할 수 있도록 보장하기 위해 다른 조항없이 보험 보장 문제 (즉, 병력에 따라 아무도 거부되거나 청구될 수 없음)가 보장되어야 할 때 발생하는 문제를 알고있었습니다.
따라서 개별 시장에서 죽음의 소용돌이를 일으키지 않도록 ACA에는 다음이 포함되었습니다.
- 빈곤층의 400 %까지 소득을 올리는 사람들을위한 프리미엄 보조금. 2020 년부터 적용되는 보장의 경우 개인의 경우 $ 49,960, 4 인 가족의 경우 $ 103,000입니다 (2019 년 빈곤 수준 수치는 2020 년 보조금의 적격성을 결정하는 데 사용됩니다). 보조금은 보험료와 보조를 맞추기 위해 증가하며, 보조금 후 보장 비용을 적정한 수준의 소득 비율로 유지하도록 설계되었습니다.
- 거의 모든 미국인이 건강 보험에 가입하거나 벌금을 지불하도록 요구하는 개별 명령입니다. 2017 년에 제정 된 GOP 세금 법안 조건에 따라이 벌금은 2019 년부터 더 이상 적용되지 않습니다.하지만 2020 년부터 뉴저지, 매사추세츠,로드 아일랜드, 캘리포니아 및 워싱턴 DC에는 비정부 기관에 대한 개별 의무 및 관련 벌금이 있습니다. 응낙.
- 사람들이 개별 시장 커버리지에 등록 할 수있는 연간 공개 등록 기간 (거래소를 통해 또는 보험사를 통해 직접). 연간 공개 등록 기간은 현재 거의 모든 주에서 11 월 1 일부터 12 월 15 일까지입니다. 그 창 밖에서 사람들은 특별 등록 기간에 대한 자격이없는 한 개별 시장에서 보험을 구매할 수 없으며 최근 몇 년간 특별 등록 기간 규칙이 강화되었습니다. 개별 시장의 보장은 개인이 선택한 시간에 단순히 구매할 수 없기 때문에 사람들이 보장없이 이동 한 다음 의료가 필요할 때 보장을 구매하는 것이 더 어려워집니다.
무보험에 대한 벌금 없이도 죽음의 나선 없음
2017 년 12 월에 제정 된 감세 및 일자리 법은 2018 년 말 이후 개인의 과태료를 폐지했습니다. 따라서 2019 년 이후 보험에 가입하지 않은 사람들은 자체 과태료를 부과하는 주에 있지 않는 한 더 이상 과태료를받지 않습니다.
이로 인해 2019 년 보험료가 이전보다 높았 음은 의심 할 여지가 없습니다. 심지어 2019 년 평균 보험료가 감소한 주에서도 마찬가지입니다 (개별 위임 벌금이 폐지되지 않으면 훨씬 더 감소했을 것입니다). 의회 예산처는 처음에 개별적인 과태료 없이는 미래 보험료가 평균 10 % 더 높을 것이라고 예측했습니다. 이러한 인상은 보험사가 제출 한 (그리고 규제 당국이 승인 한) 요금 신고서에서 분명하게 나타났습니다. ).
개별 시장의 보험료 변경은 2019 년에 약간 복잡했습니다. 평균 보험료는 전국적으로 약간 증가했지만 평균은기준보험료는 HealthCare.gov를 사용하는 주 전체에서 약간 감소했습니다 (국가의 대다수이며 2020 년 현재 13 개 국영 거래소 만 있습니다). 그러나 모든 플랜의 평균 보험료 인상은 작았지만 전체 평균 보험료가 있었을 것입니다.감소개별 의무 벌금의 철폐와 단기 건강 보험 및 협회 건강 계획에 대한 접근을 확대하려는 트럼프 행정부의 노력이 아니라면 (건강한 사람들은 이러한 계획에 더 많이 끌려 ACA 준수 시장에 병든 사람들을 남겨두고, 더 높은 보험료가 발생합니다).
그러나 제한된 가입 기간과 보험료 보조금은 변경되지 않습니다., 그리고 그들은 개별 시장에서 만연한 죽음의 소용돌이를 막는 열쇠였습니다.
보험료는 2017 년부터 2019 년까지 급격히 증가했지만 보험료 보조금도 증가했습니다 (비용 분담 감축을위한 연방 자금 손실을 설명하기 위해 2018 년부터 불균형 적으로 증가했습니다. 이로 인해 궁극적으로 더 많은 사람들에게 보험 적용이 더 저렴 해졌습니다). 보험료 보조금이 전국 거래소를 통해 보상을받는 대다수의 사람들에게 보험료를 저렴하게 유지했기 때문에 2019 년에는 비보험에 대한 벌금이 제거 되었음에도 불구하고 거래소 등록이 전년보다 약간 적었습니다. 그리고 2020 년 건강 보험 거래소 등록은 전년과 거의 똑같은 결과를 보였습니다 .2020 년에는 1,141 만 명의 등록자가 2019 년에는 1,144 만 명의 등록자가되었습니다.
2019 년 중반 현재 전국 거래소에 등록 된 1,020 만 명 중 거의 890 만 명이 프리미엄 보조금을 받고 있습니다. 프리미엄 보조금은 벤치 마크 플랜 프리미엄과 보조를 맞추며 벤치 마크 플랜의 가격을 1 년에서와 매우 유사하게 유지합니다. 다음. [단, 특정 플랜의 가격이 보조금을 고려한 후에도 1 년에서 다음 해까지 변함이 없음을 의미하지는 않습니다. 특정 플랜의 보조금 후 가격은 해당 플랜의 보험료가 어떻게 변경되는지, 해당 지역의 벤치 마크 보험료 (및 이에 따른 보험료 보조금) 금액이 어떻게 변경되는지에 따라 다릅니다. 결과적으로 사람들은 자신의 계획 비용이 실제로 얼마나 변경되는지에 관계없이 보조금 금액의 변경에 따라 순 보험료를 높이거나 낮출 수 있습니다.]
그러나 전반적으로, 더 높은 보험료로부터 격리되기 때문에 보험료 보조금을받는 인구에 대한 사망 나선형 (즉, 더 높은 보험료로 인해 보험 혜택이 떨어짐)의 가능성은 음소거됩니다.
미 보조 ACA 준수 시장의 죽음의 소용돌이?
거래소 등록은 2019 년과 2020 년에 상당히 안정적으로 유지되었지만 거래소 외부에서 판매되는 ACA 준수 개별 시장 계획의 등록은 확실히 감소했으며 등록자는 프리미엄 보조금을받을 자격이 없습니다.
2016 년부터 2018 년까지 프리미엄 보조금을받지 않는 사람들의 개인 시장 등록은 250 만 명 감소하여 약 40 % 감소했습니다. 빈곤 수준의 400 % 이상을 벌어들이거나 가족 문제의 영향을 받거나 Medicaid 보장 격차에있는 가입자.
보험료 보조금은 대부분의 교환 등록자들을 가파른 금리 인상으로부터 보호하지만, 보험료가 급격히 상승 할 때 보조금을받지 않는 등록자를 보호 할 방법은 없습니다. 놀랍게도, 보조금을받지 않은 등록의 감소는 비율 인상이 특히 큰 주에서 특히 두드러졌습니다.
이러한 급격한 금리 인상은 2016 년, 2017 년, 2018 년에 흔했지만 2019 년에는 거의 변하지 않았고 2020 년에는 훨씬 적게 변했습니다 (전체적으로 2020 년에는 매우 약간의 평균 금리 감소가있었습니다). 따라서 보조금을받지 않은 시장에서 사람들의 이탈은 지난 몇 년 동안 일어났던 속도로 계속 될 것 같지 않습니다. 그러나 건강한 사람들이 (ACA를 준수하는 개별 시장 적용 범위 대신) 단기 계획에 쉽게 등록 할 수 있도록하는 트럼프 행정부의 새로운 규정은 ACA 준수 적용에 대해 전액을 지불하는 사람들의 수를 지속적으로 감소시킬 수 있습니다.
죽음의 나선을 방지하기 위해 국가는 무엇을 할 수 있습니까?
ACA의 규정은 전국적으로 적용되지만 개인 건강 보험도 주 수준에서 규제됩니다. ACA는 최소 표준 및 요구 사항을 설정하지만 주에서는 추가 규칙을 부과하거나 1332 면제를 사용하여 ACA의 규칙을 조정할 수도 있습니다.
주정부가 개별 보험 시장의 안정성을 개선하고 보험료 보조금을받을 자격이없는 인구의 사망률을 막기 위해 사용할 수있는 몇 가지 접근법이 있습니다.
- 국가는 각자의 권한을 부과 할 수 있습니다.
- 주정부는 ACA의 보조금을 너무 많이 버는 사람들에게 프리미엄 보조금을 제공 할 수 있습니다.미네소타는 2017 년 (1 년 동안 만)에이 작업을 수행했으며, 캘리포니아는 2020 년부터 빈곤층의 600 %까지 소득을 가진 사람들을 위해이를 수행하고 있습니다. 워싱턴은 소득이있는 사람들에게 프리미엄 보조금을 제공 할 계획을 세우고 있습니다. 2021 년 현재 빈곤층의 500 %까지.
- 국가는 장기 단기 계획 및 협회 건강 계획에 대한 광범위한 접근을 방지하기 위해 규정 및 입법을 제정 할 수 있습니다. 거의 3 분의 2의 주가 연방 규칙보다 더 엄격한 단기 계획에 대한 제한을두고 있습니다. 주정부는 ACA 준수 시장이 위험 풀을 안정적으로 유지하는 데 도움이되는 건강한 사람들이 계속해서 잘 혼합되도록 보장합니다.
- 주정부는 재보험 프로그램 또는 보험료를 통제하기위한 기타 혁신적인 접근 방식을 구현하기위한 연방 자금을 받기 위해 1332 면제를 요청할 수 있습니다. 이미 12 개 주에서 개별 시장을 안정화하는 데 도움이되는 재보험 프로그램을 수립했습니다. 대부분의 경우 재보험 프로그램을 만든 주에서는 그 결과 보험료가 감소했습니다. 이러한 감소는 정가 보험료에 적용되므로 보험료 보조금을받지 않는 사람들에게보다 저렴한 보험이 적용됩니다. [어떤 경우에는 재보험 프로그램으로 인해더 높은다음과 같은 사람들을위한 보조금 후 보험료하다보조금의 감소는 때때로 전체 평균 보험료의 감소를 초과하기 때문에 보조금을받습니다. 이것은 재보험 프로그램을 설계 할 때 주 규제 당국이 염두에 두어야하는 Catch-22입니다.]
Verywell의 한마디
ACA와 관련된 죽음의 소용돌이에 대한 이야기는 개별 건강 보험 시장에 적용되며 상대적으로 소수의 사람들이 개별 시장에서 보험을 구매합니다. 보험에 가입 한 거의 모든 미국인은 고용주 또는 정부 (Medicare, Medicaid, CHIP)로부터 보험 혜택을받습니다. 따라서 보험 시장의 불안정성에 대한 걱정은 보험에 영향을 미치지 않을 것입니다.
그리고 개별 시장에서도 현재 등록자의 대다수는 보험료 보조금을받으며 보험료를 상당히 저렴하게 유지합니다. 그러나 이것은 개별 시장에서 보험을 구매해야하고 보험료 보조금을받을 자격이없는 수백만 명의 사람들에게 별 위안이되지 않습니다. 이 그룹에 속해 있다면 비 ACA 준수 보장으로 전환하고 싶을 수 있지만 가입하기 전에 해당 플랜의 단점을 이해하는 것이 중요합니다. 실제 건강 보험보다 훨씬 저렴한 이유가 있습니다. .
