ACA (Affordable Care Act)의 많은 조항이 개별 시장에 적용되기 때문에 고용주가 후원하는 보험 시장은 때때로 논의에서 제외됩니다.하지만 고용주가 후원하는 건강 보험이 지금까지 가장 일반적인 형태의 보장입니다. 미국에서. 고용주로부터 보험을받은 약 50 %에 비해 미국인의 약 6 %만이 2018 년에 개별 시장에서 보험을 구매했습니다.
개인 건강 보험 시장은 오늘날 ACA (일명 Obamacare)가 구현되기 전과 크게 다릅니다. 고용주가 후원하는 건강 보험 시장 (특히 대규모 시장)에서는 이러한 변화가 두드러지지 않았지만 고용주가 직원에게 제공하는 건강 보험에 적용되는 ACA의 여러 측면이 있습니다.
Luis Alvarez / 게티 이미지
대규모 고용주는 보장을 제공해야합니다
2014 년 이전에는 고용주가 직원에게 건강 보험을 제공 할 의무가 없었습니다. 대다수의 대규모 고용주가 보장을 제공했지만 그것이 그들의 선택이었습니다. ACA의 고용주 공동 책임 조항 (고용주 위임)은 50 명 이상의 정규직 직원이있는 고용주가 주당 최소 30 시간 근무하는 직원에게 저렴한 건강 보험을 제공하도록 요구합니다. 패널티.
ACA의 개별 위임 벌금이 더 이상 적용되지 않지만 (2019 년 현재) 정규직 직원에게 저렴한 최소 가치 보장을 제공하지 않는 대규모 고용주는 계속해서 벌금을 받게됩니다.
이 고용주의 의무는 대규모 고용주가 최소한의 가치를 제공하고 직원에게 합리적인 것으로 간주되는 보장을 제공해야 함을 의미합니다. 그러나 고용주는 배우자와 부양 가족에게 보장이 적절한 지 보장 할 필요가 없으며 "가족 결함"은 다음을 의미합니다. 경우에 따라 직원의 가족 구성원을위한 적절한 보장을받을 수있는 실행 가능한 경로가 없을 수 있습니다. (대부분의 대규모 고용주는 심지어 가족 구성원에게도 보험료의 대부분을 부담합니다.하지만 항상 그런 것은 아닙니다).
모든 플랜은 본인 부담금에 한도를 두어야합니다.
2021 년에, 모든 비 조부, 비 할머니 건강 보험은 개인의 경우 $ 8,550, 가족의 경우 $ 17,100의 본인 부담금 한도를 설정해야합니다. 플랜에 가족 공제액이 있는지 여부에 관계없이 허용되는 개인 본인 부담금을 초과하지 마십시오.
본인 부담 한도는 네트워크 내 진료에만 적용됩니다 (플랜의 네트워크 외부로 이동하는 경우 본인 부담 비용이 훨씬 더 높거나 무제한 일 수 있음).
본인 부담 비용을 제한하는 조항은 그룹 (고용주 후원) 플랜과 개별 플랜에 적용됩니다. 단, 할아버지가 아닌 경우 (ACA가 3 월 23 일에 법에 서명했을 때 이미 효력이 있었던 플랜) , 2010) 또는 할머니 (2013 년 말 이전에 시행 된 계획).
필수 건강 혜택에 대한 비용 제한 없음
ACA는 모든 새로운 개인 및 소그룹 플랜에 포함되어야하는 10 개의 "필수 건강 혜택"을 정의했습니다 (대부분의 주에서 소그룹은 최대 50 명의 직원으로 정의 됨).
직원이 50 명 이하이고 고용주가 2014 년 1 월부터 플랜에 등록한 고용주를 위해 일하는 경우, 귀하의 건강 플랜은 플랜이 1 년 이상 해당 혜택에 대해 지불 할 금액에 대한 금액 제한없이 필수 건강 혜택을 보장합니다. 보장을받는 내내. (각 혜택 범주 내에서 정확히 무엇이 보장되는지에 대한 세부 사항은 각주의 벤치 마크 계획을 기반으로하므로 주마다 다릅니다.)
대규모 고용주 (대부분의 주에서 직원 50 명 이상, 캘리포니아, 콜로라도, 뉴욕 또는 버몬트에서는 직원 100 명 이상)에서 일하는 경우 건강 플랜이 모든 필수 건강을 보장하지 못할 수 있습니다. ACA에 따라 그렇게 할 필요가 없기 때문입니다 (아래에 설명 된 바와 같이 예방 치료는 예외입니다. 모든 비 조부 플랜은 비용 분담없이 특정 예방 서비스를 보장해야하며 이는 대규모에 적용됩니다. 그룹 계획도).그러나 필수적인 건강상의 이점이 무엇이든 플랜은않습니다보험 혜택에 대해 플랜이 지불 할 금액에 연간 또는 평생 달러 한도를 부과 할 수 없습니다. 그리고 대부분의 대규모 그룹 플랜은 대부분의 필수 건강 혜택을 포함합니다. 특히 지금은 최소 가치를 제공하기 위해 대규모 그룹 플랜이 필요하기 때문입니다.
필수 건강 혜택에 대한 평생 혜택 한도 금지는 할아버지가있는 플랜에도 적용됩니다. 그리고 필수 건강 혜택에 대한 연간 혜택 한도에 대한 금지는 할아버지 고용주가 후원하는 플랜에 적용됩니다.
소그룹 계획에 대한 의료 보험 계약 없음
2014 년 이전에 보험사는 일부 주에서이 관행을 제한하거나 금지 했음에도 불구하고 그룹의 전체 병력에 소그룹의 보험료를 부과 할 수있었습니다. ACA는 건강 보험사가 소그룹의 병력을 사용하여 보험료를 결정하는 것을 금지했습니다. 다시 말하지만 대부분의 주에서 이는 직원이 50 명 이하인 고용주에게 적용됩니다.
대기 기간없이 기존 상태가 보장됩니다.
ACA 이전에 고용주가 후원하는 플랜은 등록자가 플랜에 등록하기 전에 지속적인 보장을 유지하지 않은 경우 기존 상태에 대한 대기 기간을 부과 할 수 있습니다 (HIPAA 조건에 따라 등록 전에 지속적인 신용 보장을 유지 한 등록자). 기존 상태에 대한 대기 기간이 적용되지 않았습니다).
즉, 신입 사원의 보장이 유효 할 수 있지만 (직원이 보험료를 지불 한 상태에서) 기존 조건은 아직 보장되지 않았습니다. ACA는 그것을 바 꾸었습니다. 고용주가 후원하는 건강 보험은 신규 등록자에게 플랜에 등록하기 전에 지속적인 보장을 받았는지 여부에 관계없이 기존 조건 대기 기간을 부과 할 수 없습니다.
모든 계획에는 출산 보장이 포함됩니다.
1978 년부터 미국에서 고용주가 후원하는 건강 보험은 고용주가 15 명 이상의 직원이 있고 건강 보험을 제공하기로 선택한 경우 출산 보장을 포함해야했습니다. 고용주의 직원 수가 15 명 미만인 경우에도 소그룹 계획에 대한 모성 보장.
그러나 출산 케어는 ACA의 필수 건강 혜택 중 하나입니다. 이는 2014 년 이후로 판매 된 모든 새로운 개인 및 소그룹 플랜에 포함되어 있음을 의미합니다. 이는 매우 소그룹 플랜 (직원 15 명 미만)이 그렇지 않은 주에서의 격차를 메 웠습니다. 2014 년 이전에 모성 케어를 보장해야합니다. 직원이 50 명 미만인 고용주에 대한 고용주 의무는 없습니다. 그러나 소규모 그룹이 직원들에게 보장을 제공하기로 선택하면 이제 플랜에 모든 주에서 출산 관리가 포함됩니다.
대기 기간은 90 일을 초과 할 수 없습니다.
직원이 고용주가 후원하는 플랜에 따라 보장 자격이 결정되면 보장 시작 대기 기간은 90 일을 초과 할 수 없습니다 (직원이 특정 시간 동안 일하거나 특정 시간을 받아야하는 경우 다른 규칙이 적용됩니다. 보장 자격을 결정하기위한 직업 분류).
이는 위에서 설명한 기존 조건 대기 기간과 다릅니다. 고용주는 자격을 갖춘 직원이 보장이 시작될 때까지 최대 90 일까지 기다리도록 할 수 있습니다. 그러나 일단 시작되면 기존 질환에 대한 보장이 적용되기까지 추가 대기 기간이있을 수 없습니다.
자녀는 26 세까지 부모의 계획을 유지할 수 있습니다
2010 년부터 모든 건강 플랜은 자녀가 26 세가 될 때까지 부모의 플랜을 유지할 수 있도록해야합니다. 이것은 고용주가 후원하는 플랜과 개인 플랜에 적용되며 조부 플랜에도 적용됩니다. 젊은 성인이 건강 보험 플랜을 유지하기 위해 학생이거나 부모에게 재정적으로 의존 할 필요는 없습니다.
예방 치료는 무료로 보장됩니다.
예방 치료는 ACA에 따라 모든 개인 및 소그룹 플랜에서 보장되는 필수 건강 혜택 중 하나입니다. 그러나 대규모 그룹 플랜 및자가 보험 플랜에서도 보장되어야합니다 (조부 플랜은 예방 진료 의무에서 면제 됨). 무료로 보장되는 광범위한 예방 건강 서비스 목록을 찾을 수 있습니다. 미국 메디 케어 및 메디 케이드 서비스 센터 웹 사이트 : HealthCare.gov에있는 ACA의 예방 치료 명령에 따라 환자.
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