관찰을 위해 입원하면 더 많은 비용을 지불 할 수있는 이유

Medicare, 건강 보험 회사 및 병원은 항상 비용을 절약 할 수있는 방법을 찾고 있습니다. 입원 치료가 아닌 관찰 상태에 배정하는 것도 그렇게하는 한 가지 방법이지만 결국 비용이 더 많이들 수 있습니다.

입원 할 때 입원 여부를 아는 것이 재정적으로 중요합니다. 그 이유와 예상치 못한 비용이 발생하는 경우 취할 수있는 조치는 다음과 같습니다.

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관찰 상태 란?

병원에 입원하면 입원 또는 관찰 상태가 지정됩니다. 이러한 분류는 다음과 같이 광범위하게 설명됩니다.

입원 상태 란 고도로 기술적 인 치료가 필요한 심각한 의학적 문제가있는 경우를 의미합니다.
관찰 상태는 의사가 입원 환자 입원이 필요한지 확인하기 위해 모니터링하려는 상태를 의미합니다.

의사가 귀하가 실제로 얼마나 아픈지 확신하지 못하는 경우 관찰 상태에 배정 될 수 있습니다. 그러한 경우 의사는 환자를 관찰하고 병이 나면 입원 환자로 만들 수 있으며, 상태가 나아지면 집으로 보내 줄 수 있습니다.

보험의 관점에서 관찰 환자는 외래 환자의 유형으로 분류됩니다. 분류는 귀하의 보험 증서 (외래 환자 혜택 대 입원 혜택)에서 입원 비용을 지불 할 부분을 결정합니다.

병원이나 의사가 지시하지 않는 한 귀하에게 배정 된 지위를 아는 것은 종종 어렵습니다. 배정 된 방이 도움이되지 않을 수 있습니다. 일부 병원에는 관찰 환자에게만 전념하는 특수 영역 또는 동이 있습니다. 다른 사람들은 관찰 환자를 입원 환자와 같은 방에 배치합니다.

이 때문에 환자는 단순히 일반 병실에 있기 때문에 입원 환자라고 가정 할 수 있습니다.

사람들은 입원 한 지 며칠이 지났기 때문에 입원 환자라고 생각할 수도 있습니다. 일반적으로 관찰 상태는 48 시간으로 제한되지만 항상 그런 것은 아닙니다. 일부 병원은 타당하다고 믿는 경우이 기간이 지난 후에도 관찰 상태를 유지할 수 있습니다.

관찰 상태가 지정되는 방법

병원은 기분이 좋아 지거나 한 상태가 더 나은 재정적 이득을 제공하기 때문에 귀하를 한 상태 또는 다른 상태에 할당하지 않습니다. 대신, 누가 입원 환자 상태에 할당되고 누가 관찰 상태에 할당되는지를 지시하는 메디 케어 혜택 정책 매뉴얼에 게시 된 지침이 있습니다.

지침은 복잡하며 매년 변경됩니다. 지침의 많은 부분이 자세하고 명확하게 설명되어 있지만 다른 부분은 모호하고 해석에 개방적입니다. 이 때문에 대부분의 병원 및 보험 회사는 지침을 검토하기 위해 타사 서비스를 고용하고 입원 또는 관찰 상태가 할당되는 내부 정책을 수립합니다.

이러한 정책은 병원과 보험 회사가 눈을 볼 수 있도록 크게 표준화되어 있습니다. 여기에는 의료 산업에서 일반적으로 사용되는 InterQual 또는 Milliman 지침이 포함됩니다.

넓은 관점에서 입원 또는 관찰 상태의 할당은 두 가지 기준을 기반으로합니다.

입원이 필요할만큼 아파요?
필요한 치료가 병원 만이 안전하게 치료를받을 수있을만큼 충분히 강렬하거나 어렵습니까?

병원의 입원 지침에 따라 병원 사례 관리자 또는 활용 검토 간호사가 각 사례를 검토하는 시스템이 마련 될 것입니다.

직원은 귀하의 진단, 의사의 소견, 실험실 및 영상 검사 결과, 처방 된 치료를 평가하여 귀하의 사례가 입원 또는 관찰 상태에 대한 기준을 충족하는지 확인합니다.

관찰 상태가 보험에 미치는 영향

병원의 내부 정책이 귀하의 건강 보험사의 정책과 항상 일치하는 것은 아니라는 점에 유의하는 것이 중요합니다. 병원에서 귀하를 입원 환자로 간주한다고해서 보험사가 그렇게 할 것이라는 의미는 아닙니다.

예를 들어, 귀하가 입원 환자이지만 건강 보험 회사에서 귀하가그랬어 야 했어할당 된 관찰 상태가있는 경우 전체 병원 입원에 대한 지불을 거부 할 수 있습니다. 어떤 경우에는 청구가 거부되었다는 서신을받을 때까지이를 발견하지 못할 수도 있습니다.

실제로 메디 케어 및 메디 케이드 서비스 센터 (CMS)는 회사와 계약하여 입원 기록을 검색하여 관찰 상태에서 처리 할 수있는 입원 입원을 찾습니다. 이것은 퇴원 후 몇 달이 지나면 Medicare가 병원에 지불 한 모든 돈을 회수했을 수 있습니다.

이 경우 비용이 청구될 수도 있습니다.

청구가 거부되면 어떻게 되나요?

부적절한 환자 분류로 인해 청구가 거부 된 경우, 병원은 일반적으로 귀하가 배정 된 상태에 대한 InterQual 또는 Milliman 지침을 충족했음을 입증하여 거부에 맞서 싸울 것입니다. 병원이 지침을 면밀히 따르지 않으면 그러한 거부의 위험이 있습니다.

병원이 거부에 대해 이의를 제기하지 않으면 추가 청구서에 직면 할 수 있습니다. 보험사가 전체 청구를 거부 할 가능성은 낮지 만 여전히 재정적 타격을받을 수 있습니다.

개인 보험이있는 경우 비용 분담액은 플랜의 세부 사항에 따라 다릅니다. 그러나 Original Medicare가있는 경우 청구서의 더 많은 부분을 지불하게 될 수 있습니다. 그 이유는 다음과 같습니다.

관찰 환자는 외래 환자의 한 유형이므로, 청구서는 Medicare Part A (정책의 입원 부분)가 아닌 Medicare Part B (정책의 외래 환자 서비스 부분)에 따라 보장됩니다.
메디 케어 파트 A는 1 회의 고정 요금으로 최대 60 일의 입원 환자 입원을 보장하는 반면, 메디 케어 파트 B는 본인 부담금에 대한 한도없이 20 % 공동 보험을 적용합니다.

즉, 환자 배정에 따라 청구가 거부되는 경우 청구 금액에 대한 상한선없이 Medicare 승인 요금의 20 %를 지불하게 될 수 있습니다.

Medicare 수혜자는 Medigap 플랜 또는 Medicare Advantage에 등록하거나 고용주가 후원하는 플랜에 따라 추가 보장을함으로써 무제한의 본인 부담금 노출을 피할 수 있습니다.

전문 간호에 대한 거부

Medicare에 가입 한 경우 입원 후 전문 요양 시설에 가야하는 경우 관찰 상태에 더 많은 비용이들 수 있습니다.

Medicare는 일반적으로 전문 요양 시설에서 단기간 동안 물리 치료와 같은 서비스 비용을 지불합니다. 그러나 전문 요양 시설로 이동하기 전 3 일 동안 입원 한 경우에만이 혜택을받을 수 있습니다. 3 일 동안 관찰 상태에있는 경우이 혜택을받을 자격이 없습니다. 즉, 2 차 보장이없는 한 전체 청구서를 직접 지불해야합니다.

최근 몇 년 동안 CMS는이 규칙을 변경할 수 있다고 밝혔습니다. 이미 Medicare의 Shared Savings Program에 참여하는 의료 기관에 사용할 수있는 3 일 규칙에 대한 면제가 있습니다. 마찬가지로 Medicare Advantage 플랜에는 전문 요양 시설 보장에 대한 3 일 입원 규칙을 면제하는 옵션이 있습니다.

CMS가 취하는 접근 방식에 따라 향후 규칙이 변경되거나 완전히 제거 될 수 있습니다.

2020 년 4 월, 판사는 Medicare 수혜자가 입원 환자로 분류되어야한다고 생각하는 경우 관찰 상태로 지정된 병원 입원에 대해 이의를 제기 할 권리가 있다고 판결했습니다. 2020 년 이전에는 할 수있는 일이 아니 었습니다.

두 자정 규칙

2013 년에 CMS는 어떤 환자가 입원 환자로 입원하고 Medicare 파트 A (입원)에 따라 보장되어야하는지 지시하는 "자정 2 개 규칙"이라는 지침을 발표했습니다. 이 규칙에 따르면 입원 의사가 환자가 자정 2 회 이상 병원에있을 것으로 예상하는 경우 메디 케어 파트 A에 따라 진료비를 청구 할 수 있습니다.

2015 년에 CMS는 자정 2시 규칙을 업데이트하여 입원 치료가 자정 2 시가 아니더라도 의사가 입원 치료가 필요하다고 생각하는 의사에게 약간의 흔들림을 제공했습니다. 특정 상황에서 의료 파트 A 혜택은 계속 적용될 수 있습니다.