Out-of-Pocket Maximum 작동 방식

건강 보험 최대 본인 부담액은 귀하가 보험 플랜에서 보장하는 치료를 받고 네트워크 내 병원 및 의사를 이용한다고 가정 할 때 매년 의료 비용에 대해 지불해야하는 최대 금액입니다.

본인 부담액 한도에 도달 할만큼 공제액, 자기 부담금 및 공동 보험료를 충분히 지불 한 후, 건강 보험 회사는 그해 남은 기간 동안 네트워크 내 의료 적으로 필요한 나머지 모든 의료 비용을 지불합니다. (Original Medicare에는 최대 본인 부담금이 없으므로이 기사의 정보는 Original Medicare에 적용되지 않습니다.)

본인 부담금 최대치보통공장

예를 들어 보겠습니다. 공제액은 $ 1,000, 공동 보험료는 20 %, 본인 부담금 한도는 $ 5,000입니다.

발목이 부러졌습니다. 그날 밤 당신은 수술을 받게됩니다. 수술 부위가 감염됩니다. 일주일 동안 입원하고 두 번의 수술을 받고 집에서 3 주 동안 가정 건강 관리를 통해 항생제 IV를 맞습니다.

청구서가 쌓이는 방법은 다음과 같습니다.없이최대 본인 부담금 대와본인 부담금 최대 $ 5,000 :

• 응급실 청구서는 $ 4,000입니다.
• 본인 부담금 한도가 없으면 공제액 $ 1,000와 공동 보험으로 $ 600를 지불합니다.
• 본인 부담 한도를 사용하면 동일한 공제액 $ 1,000와 공동 보험으로 $ 600를 지불하게됩니다.
• 병원비는 $ 40,000입니다.
• 본인 부담금 한도가 없으면 공동 보험료 $ 8,000 (20 %)를 지불합니다.
• 본인 부담금 한도에서는 $ 3,400 만 지불합니다. 본인 부담액 한도에 도달하여 지불을 중단합니다 (총 $ 5,000는 공제액 $ 1000, 응급실 방문에 대한 공동 보험료 $ 600, 병원 청구액에 대한 공동 보험금 $ 3,400).
• 귀하의 가정 건강 관리 비용은 $ 3,000입니다.
• 본인 부담금 한도가 없으면 공동 보험료 $ 600를 지불합니다.
• 본인 부담금 한도에서는 아무것도 지불하지 않습니다. 귀하가 이미 최대 본인 부담액에 도달했기 때문에 귀하의 건강 보험사가 귀하의 가정 건강 관리 비용 전체를 지불합니다.
• 부러진 발목의 총 비용은 $ 47,000입니다.
• 본인 부담 한도없이 $ 10,200을 지불합니다. 보험사가 $ 36,800를 지불합니다.
• 본인 부담금 한도로 $ 5,000를 지불합니다. 보험사가 $ 42,000를 지불합니다.
• 연말에 더 많은 의료 서비스가 필요합니다.
• 본인 부담금 한도가 없으면 공동 보험료 20 %를 지불하게됩니다.
• 본인 부담 한도를 사용하면 해당 연도의 본인 부담 한도액을 이미 충족했기 때문에 아무것도 지불하지 않습니다.

이 예는 최대 본인 부담금이 얼마나 중요한지 분명히 보여줍니다. 그것 없이는 의료비의 일정 비율을 영원히 지불하게 될 것입니다. 그러나 사실상 모든 건강 플랜에는 본인 부담 한도가 있으므로 광범위한 의료 요구를 가진 사람들은 연중 어느 시점에 건강 플랜에서 100 % 보장을 받게되며, 다시 시작할 필요가 없습니다. 내년까지의 비용.

2014 년 이전에 상당히 다양해진 본인 부담 규칙

위의 예에서 귀하의 본인 부담 한도 인 $ 5,000는 귀하에게 많은 돈을 절약 할 수 있었지만 귀하를 구한만큼 건강 보험 회사에 비용이 듭니다. Affordable Care Act가 본인 부담 비용에 대해 연방 한도를 시행하기 전에 일부 건강 보험사는 비용 (및 보험료)을 가능한 한 낮게 유지하기 위해 다른 전략을 사용했습니다. 이러한 조정으로 인해 귀하의 의료 비용이 더 많이 바뀌 었습니다. 더 많이 지불하고 더 적게 지불합니다. 보험사는이를 위해 세 가지 기본 기술을 사용했습니다.ACA 덕분에 더 이상 허용되지 않습니다.:

1. 최대 본인 부담금에 공제액을 포함하지 않습니다. 첫 번째 기술은 의료 적으로 필요한 모든 비용을 최대 본인 부담금에 적립하지 않아 한도에 도달하기 어렵게 만들었습니다. 귀하의 건강 보험 규정이 본인 부담액 한도액에 공제액을 반영하지 않았다고 가정 해 보겠습니다. 공제액이 $ 1,000이고 최대 본인 부담금이 $ 5,000 인 경우 보험사가 비용의 100 %를 수령하기 전에 실제로 $ 6000을 지불해야합니다. HealthPocket의 2013 년 연구에 따르면 개인적으로 구매 한 건강 플랜의 38 %가 공제액을 최대 본인 부담금으로 인정하지 않았습니다.
2. 최대 본인 부담금이 충족 된 후에도 계속 코 페이를 요구합니다. 두 번째 방법에서는 귀하가 본인 부담 한도에 도달 한 후 보험사가 귀하의 건강 관리 비용을 100 % 지불하지 않았습니다.

• 예를 들어, 건강 플랜은 귀하가 이미 최대 본인 부담액에 도달 했음에도 불구하고 의사를 만날 때마다 계속 코 페이를 지불하도록 요구했을 수 있습니다. 이 경우 최대 금액에 도달하면 나머지 연도 동안 공동 부담금을 지불하지 못하도록 보호 할 수 있지만 공동 부담금을 지불하는 것은 아닙니다.공동 부담금과 공동 보험의 차이점을 알아보십시오.
• 일부 건강 플랜은 최대 본인 부담금에서 처방약 공동 보험을 제외했습니다. 이 경우 본인 부담금 한도에 도달 한 후에도 처방전 비용 분담금을 계속 지불해야합니다. 약품 공동 보험이 30 %이고 연간 $ 30,000의 고가의 생물학적 약품을 사용하고있는 경우, 본인 부담액이 최대 $ 5,000 인 경우에도 해당 약품에 대해 $ 9,000을 지불하게됩니다. [메디 케어 파트 D에는 최대 본인 부담금이 없으며, 이는 플랜이 단독으로 구매되었는지 또는 메디 케어 어드밴티지 플랜과 통합되었는지에 관계없이 사실입니다. 따라서 메디 케어 어드밴티지 플랜은 약 $ 6,700 (2021 년 $ 7,550으로 증가) 이하의 본인 부담 비용을 상한선으로해야하지만, 약품 비용은 포함되지 않습니다. ACA는 이것을 변경하지 않았습니다.]

1. 동일한 정책 내에서 여러 개의 본인 부담금 한도액. 세 번째 기술은 건강 보험 보장의 여러 부분에 대해 별도의 본인 부담 한도액을 생성했습니다. 가장 일반적인 예는 처방약에 대한 본인 부담 한도액과 다른 모든 것에 대한 별도의 본인 부담액 한도였습니다.

• 에 대한 본인 부담 한도에 도달 한 후약제, 보험사가 귀하의 처방약 비용을 100 % 부담했지만 귀하는 비 약물 비용의 귀하 분담금을 계속 지불했습니다. 최대 본인 부담금에 도달 한 후기타 모든 범위, 보험사는 귀하의 비 약물 건강 관리 비용을 100 % 보장했지만 귀하가 약품에 대한 최대 본인 부담금을 충족하지 않는 한 귀하는 계속해서 귀하의 약품 비용 분담금을 지불했습니다.
• 건강 보험 회사는 귀하가 도달 할 때까지 귀하의 건강 관리를 100 % 보장하지 않았습니다.양자 모두본인 부담 한도. 각 한도가 $ 5,000이면 건강 플랜이 100 % 지불을 시작하기 전에 $ 10,000를 지불 한 것입니다.

위에서 언급 한 바와 같이 Original Medicare 또는 Medicare Part D에 따른 본인 부담금에 대한 한도는 없습니다. 대부분의 Medicare Advantage 플랜에는 Part D 보장이 통합되어 있지만 가입자의 약품 비용은 플랜의 본인 부담금에 포함되지 않습니다. 이것은 Medicare가 아닌 플랜에서 본인 부담 한도가 적용되는 방식과 다릅니다. 처방약은 필수 건강 혜택이므로 본인 부담금은 플랜의 본인 부담금 한도액에 포함됩니다. 비 Medicare 정책.

Affordable Care Act & Out-Of-Pocket Maximums

이러한 위험 완화 기술은 소비자에게 혼란 스러웠을뿐만 아니라 사람들이 부당한 대우를받은 것처럼 느끼게했습니다. 결국, 본인 부담액이 최대 $ 5,000 인 경우 건강 플랜에서 보장하는 처방약에 대해 본인 부담금 $ 9,000을 지불해야하는 이유는 무엇입니까? 의원들은 건강 보험 본인 부담 한도를 규제함으로써 이러한 소비자 불만에 대응했습니다.

Affordable Care Act는 본인 부담금 한도액을 덜 복잡하게 만듭니다. 매년 최대 본인 부담금 한도를 설정합니다 (한도는 HHS에서 발행 한 연간 혜택 및 지불 매개 변수 통지서에 매년 색인이 생성됨). 공제액, 자기 부담금 및 공동 보험은 모두 본인 부담금 한도에 반영되어야합니다. 이 요구 사항은 건강 보험사의 위험 완화 기술 1 위를 제거합니다.

ACA는 본인 부담 한도에 도달 한 후 1 년 동안 네트워크 내 제공자로부터 보장되는 필수 건강 혜택에 대한 비용의 100 %를 건강 플랜이 지불하도록 요구합니다 (비 할아버지 고용주가 후원하는 경우에도대규모 그룹플랜은 필수 건강 혜택을 특별히 보장해야하는 것은 아니며, 보장하는 모든 필수 건강 혜택에 대한 본인 부담 비용을 상한선으로 설정해야하며, 대부분의 대규모 그룹 플랜은 필수 건강 혜택의 전부 또는 대부분을 보장하도록 선택합니다). 이 요구 사항은 두 번째 기술을 제거합니다.

또한 ACA는 모든 필수 건강 혜택에 적용되는 본인 부담 한도 한도를 계획에 요구하므로 처방약에 대해 별도의 본인 부담 한도액이 허용되지 않습니다. 기술 번호 3을 제거하면됩니다 (위에 언급 된 바와 같이 Medicare Advantage 플랜에 따른 처방약 보장에 적용).

2020 년에, 비 조부 건강 보험은 개인의 경우 $ 8,150 또는 가족의 경우 $ 16,300를 초과하는 본인 부담금 한도를 가질 수 없습니다 (그리고 개인의 본인 부담금 한도는 가족 건강 플랜에 포함되어야합니다. 한 가족 구성원이 $ 8,150 이상을 지불하도록 요구할 수 없습니다.) 항상 그렇듯이 건강 플랜은이 금액보다 훨씬 낮은 (그리고 많은 경우) 본인 부담 한도를 가질 수 있지만 그 이상은 아닙니다.

2021 년에 허용되는 최대 본인 부담 한도는 개인의 경우 $ 8,550, 가족의 경우 $ 17,100입니다.

ACA는 또한 적절한 수단을 가진 적격 한 사람들을 위해 최대 본인 부담금을 낮추는 건강 보험 보조금을 만들었습니다. 비용 분담 감소라고하는이 혜택은 더 이상 연방 정부에서 자금을 지원하지 않지만 거래소에서 개인 / 가족 실버 건강 플랜을 구매하는 모든 적격 등록자에게 계속 제공됩니다.

보조금 및 ACA 소비자 보호의 대부분은 2014 년 1 월 1 일에 시작되었습니다. 그러나 일부 대규모 그룹 건강 플랜은 2015 년 1 월 1 일 이후 시작되는 플랜 연도까지 본인 부담 규칙을 완전히 준수 할 필요가 없었습니다 ( 의료 및 처방 보장을 별도로 관리하는 경우 2014 년에 별도의 본인 부담금 한도가 허용되었습니다. 그리고 조부 계획은 ACA의 모든 규칙을 준수 할 필요가 없으므로 본인 부담 한도액에 관한 이전 규칙을 계속 사용할 수 있습니다. 여전히 존재하도록 허용하는 주에서는 할머니 계획도 가능합니다. ACA 이전 최대 본인 부담금을 계속 사용합니다.

자신을 어떻게 보호합니까?

소비자 보호가 시행되고 있기 때문에 자만에 빠지지 마십시오. 본인 부담 한도액을 충족 한 후에도 지불해야 할 일부 비용이 있습니다. 여기에는 다음이 포함됩니다.

• 건강 플랜에서 결정한 것은 의학적으로 필요하지 않습니다.
• 의학적으로 필요하다고 간주되고 그렇지 않으면 보장을 받았을지라도 사전 승인을 제대로받지 못한 서비스.
• 네트워크 외부 의료 서비스에 대한 잔액 청구 부분 및 비용 분담 (건강 플랜이 네트워크 외부 치료를 보장하더라도 본인 부담 규칙이 적용되지 않습니다. 보험사가 훨씬 더 많은 비용을 부과 할 수 있습니다. 네트워크 외부에서 획득 한 서비스에 대한 본인 부담 한도 또는 해당 서비스에 대한 본인 부담 한도를 전혀 갖지 않도록 선택할 수 있습니다.
• 성형 수술과 같이 건강 보험에서 보장되지 않는 것.
• 필수 건강상의 이점으로 간주되지 않는 것에 대한 비용 분담. 이러한 비 필수적 혜택은 귀하의 건강 플랜이 제공 할 필요는 없지만 선택하는 추가 혜택입니다.
• 귀하의 건강 보험료.

각 건강 플랜은 혜택 및 보장 요약 또는 본인 부담금 한도에 대해 자세히 설명하는 요약 플랜 설명을 제공합니다. 공개 가입 기간 동안 플랜을 비교하거나 건강 보험을 구매할 때이 점에 유의하십시오. 건강 플랜에 전화하여 요청할 수도 있습니다.

건강 보험사가 법률 내에서 행동하고 보험 약관에 대한 명확한 설명을 제공하는 한 위험을 제한하려는 건강 보험사에 대해 비 윤리적 인 것은 없습니다. 부담이있다당신건강 플랜의 규칙을 완전히 이해했는지 확인하십시오. 적절한 예산을 책정하고 최악의 시나리오에 대한 비상 계획을 세울 수 있도록 매년 얼마나 많은 노력을 기울일 수 있는지 이해해야합니다.