건강 보험 명세서에 허용 된 금액

네트워크 내 치료에 허용되는 금액

건강 플랜과 네트워크에있는 제공자를 사용한 경우 허용 된 금액은 해당 서비스에 대해 관리 의료 건강 플랜이 사전에 협상 한 할인 가격입니다. 일반적으로 네트워크 내 서비스 제공자는 허용 된 금액보다 더 많은 비용을 청구하지만 허용 된 금액 만 지급 받게됩니다.네트워크 내 서비스 제공자를 이용할 때 허용되는 금액과 실제 청구되는 금액의 차이를 보충 할 필요가 없습니다. 귀하의 서비스 제공자는 청구 된 금액 중 허용 된 금액을 초과하는 부분을 기록해야합니다. 이는 네트워크 내 제공 업체를 사용할 때 제공되는 소비자 보호 중 하나입니다.

그러나 이것은 당신이 아무것도 지불하지 않을 것이라고 말하는 것은 아닙니다. 귀하는 총 허용 금액의 일부를 공동 부담금, 공동 부담금 또는 공제액의 형태로 지불합니다. 나머지 허용 금액은 건강 보험사가 부담합니다.

허용 된 금액 이상으로 청구되는 모든 것은 허용 된 청구가 아닙니다. 의료 서비스 제공자는 이에 대한 대가를받지 않습니다. EOB에허용되지 않는 금액, 이것은 건강 보험 회사가 귀하의 공급자와 협상 한 할인을 나타냅니다.

예를 들어 명확히하기 위해 병원 방문에 대한 의사의 표준 비용은 $ 150입니다. 그러나 그녀와 당신의 보험 회사는 $ 110의 협상 요율에 동의했습니다. 사무실 방문을 위해 그녀를 만나면 청구서에 $ 150가 표시되지만 허용 금액은 $ 110입니다. 그녀는 허용 된 금액을 초과하기 때문에 다른 $ 40를받지 못할 것입니다. $ 110의 허용 금액 중 귀하가 지불해야하는 부분은 귀하의 건강 플랜 약관에 따라 다릅니다. 예를 들어, 사무실 방문에 대해 $ 30의 자기 부담금이있는 경우 $ 30을 지불하고 보험 플랜은 $ 80를 지불합니다. 그러나 공제액에 모든 것을 계산하는 고액 공제 건강 플랜이 있고 해당 연도에 대한 공제액을 아직 충족하지 못한 경우 $ 110 전액을 지불하게됩니다.

네트워크 외 진료로 허용되는 금액

네트워크 외부 서비스 제공자를 사용한 경우 허용 된 금액은 해당 서비스에 대한 일반적이고 관례 적이며 합리적인 요금으로 건강 보험 회사가 결정한 가격입니다. 네트워크 외부 서비스 제공자는 자신이 선택한 금액을 청구 할 수 있으며 그 금액의 일부를 기각 할 필요가 없습니다. 귀하의 건강 플랜은 네트워크 외부 서비스 제공자와 계약을 맺지 않았으므로 협상 된 할인이 없습니다. 그러나 귀하의 건강 플랜이 지불하는 금액은 청구 금액이 아니라 허용 금액을 기준으로합니다.

네트워크 외부 공급자를 통해 보험사는 청구 된 금액이 아닌 허용 된 금액을 기준으로 공동 보험을 계산합니다. 귀하는 코 페이, 공동 부담금 또는 네트워크 외 공제액을 지불합니다. 귀하의 건강 보험사가 허용 된 나머지 금액을 지불합니다.

네트워크 외부 서비스 제공자가 청구서에서 허용 된 금액을 초과하는 부분을 처리하는 방법은 다를 수 있습니다. 경우에 따라 특히 사전에 협상 한 경우 제공자는이 초과 잔액을 면제합니다. 다른 경우에는 제공자가 허용 된 금액과 원래 요금의 차액을 귀하에게 청구 할 것입니다. 이를 잔액 청구라고하며 많은 비용이들 수 있습니다. 어떤 상황에서는 환자가 네트워크 내 병원을 이용하고 있고 치료를 제공 한 한 명 이상의 의사 (또는 다른 의료 서비스 제공자)가 실제로 아웃 도어라는 사실을 몰랐기 때문에 잔액 청구서가 환자에게 놀랍습니다. 네트워크의.

건강 보험사가 네트워크 외부 치료에 허용 된 금액을 할당하는 이유는 무엇입니까? 재정적 위험을 제한하는 메커니즘입니다. 건강 플랜은 사전 협의 된 할인으로 네트워크 외 비용을 통제 할 수 없기 때문에 청구서에 상한선을 할당하여 비용을 통제해야합니다.

귀하의 건강 플랜에서 네트워크 외부 진료에 대해 50 % 공동 보험료를 지불해야한다고 가정 해 보겠습니다. 사전 협상 된 계약이 없으면 네트워크 외부 서비스 제공자는 간단한 진료 방문에 대해 $ 100,000를 청구 할 수 있습니다. 귀하의 건강 플랜이 허용 된 금액을 할당하지 않은 경우, 일반적으로 $ 250의 비용이들 수있는 사무실 방문에 대해 $ 50,000를 지불해야합니다. 귀하의 건강 플랜은 네트워크 외부 서비스에 허용 된 금액을 할당하여이 시나리오로부터 스스로를 보호합니다.

안타깝게도 불합리한 혐의로부터 자신을 보호하는 것은 이러한 불합리한 혐의를 처리하는 부담을 귀하에게 전가시킵니다. 이것은 네트워크 외부 치료를받을 때의 명백한 단점이며 네트워크 외부 치료에 대한 비용을 항상 미리 협상해야하는 이유입니다.