처방약 단계 요법이란 무엇입니까?

보험 회사에서 효과가 있는지 확인하기 위해 저렴한 약을 먼저 시도하기를 원한다는 것을 알기 위해 약을 처방 한 적이 있습니까? 이를 단계적 치료라고하며 보험 회사가 비용을 낮추는 방법 중 하나입니다. 이 아이디어는 환자가 고가의 약으로 곧바로가는 대신 가장 저렴하지만 여전히 효과적인 약을 사용하도록하는 것입니다. 단계 요법은 보험사가 고가의 약물 요법에 대해 비용을 지불하기 전에 저렴한 약물이 환자의 상태를 치료하는 데 실패해야한다는 점에서 "실패 우선"프로토콜이라고도합니다.

단계 요법이 특수 의약품에 가장 일반적으로 적용되지만 2018 년에 실시 된 보건 문제 분석에 따르면 단계 요법이 보장 결정에 적용되는 빈도 측면에서 플랜마다 상당한 차이가 있음을 발견했습니다. 단계 요법이 필요한 경우 규칙은 다양합니다. 몇 단계가 필요한지에 대한 조건 (때로는 환자가 하나의 저렴한 약품으로 "먼저 실패"하도록 요구되는 반면, 다른 보장 결정은 환자가 일련의 여러 약품으로 "먼저 실패"해야 함).

단계 요법은 환자가 처방 한 약물에 대한 현실적인 저렴한 대안이있을 때만 사용할 수 있으며 여러 대안이있을 때 가장 많이 사용됩니다.

단계 요법 및 오피오이드

단계 치료는 비용 관리 관점에서 의미가 있습니다. 단계적 치료는 의사가 최후의 수단으로 아편 유사 제로 이동하기 전에 아편 유사 제가 아닌 대안을 처방하도록 요구함으로써 아편 유사 제 중독 위기를 해결하는 중요한 도구가 될 수 있습니다. 그러나 Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health의 연구원들은 2017 년에 광범위한 건강 보험 플랜 (메디 케이드, 메디 케어 및 상업 플랜 포함)을 분석 한 결과 아편 유사 제에 단계 요법을 활용하는 사람이 거의 없다는 사실을 발견했습니다.

이는 전통적으로 처방 비용을 줄이기 위해 단계 요법이 사용되어 왔기 때문에 보험사는 매우 고가의 약물을 처방 할 때 사용했을 가능성이 큽니다. 그러나 2018 년까지 미국의 건강 보험 플랜 (AHIP)은 오피오이드 중독을 예방하기위한 수단으로 단계적 치료를 권장했습니다.

상태 조치

단계 치료는 논란의 여지가있는 접근 방식이며, 최소 18 개 주에서 단계 치료 요구 사항을 제한하거나 의료 제공자가 사용할 수있는 예외 프로세스를 구현하기위한 조치를 취했습니다.

의사와 환자들은 단계적 치료가 결국 환자와 의사가 가장 적절하다고 느끼는 치료 사이의 관료적 장애물이된다고 불평합니다.

어떤 경우에는 환자가 보험사의 단계적 치료 지침을 충족하기 위해 저렴한 약으로 "먼저 실패"해야하기 때문에 효과가 좋은 약을 얻는 데 상당한 지연이 발생하고 -비용 옵션이 작동하지 않았습니다. 단계적 치료 요법을 통해 일하는 과정은 또한 의사의 업무에 행정적 복잡성을 더합니다.

제한 단계 요법

단계 치료가 일부 경우에 유용한 목적을 제공한다는 합의를 반영하여 단계 치료를 완전히 금지 한 국가는 없습니다. 단계적 치료와 관련하여 시행 된 대부분의 주법은 단계적 치료 과정의 기간을 제한하거나 의사가 신속 검토 과정을 통해 보험사의 단계적 치료 규칙에 예외를 요청할 수 있도록 설계되었습니다. 의사는 특정 약물에 대한 즉각적인 접근을받는 것이 환자에게 최선의 이익이라고 생각합니다.

만성적이고 복잡한 질병을 앓고있는 환자의 경우, 삶의 질을 유지하고 질병의 진행을 예방하는 데 필요한 단계적 치료 과정을 피하는 것이 중요 할 수 있습니다.

많은 주에서 단계적 치료를 제한하기 위해 조치를 취했거나 조치를 취할 것을 고려하고 있지만 주법은 주에서 규제하는 계획에만 적용되며 자체 보험 계획은 포함되지 않습니다. 거의 모든 대규모 고용주가자가 보험에 가입했으며 Kaiser Family Foundation의 분석에 따르면 전국의 모든 보험 대상 근로자 중 61 %가 2018 년 현재자가 보험에 가입했습니다.

자가 보험 플랜은 주법이 아닌 연방법 (ERISA, 1974 년 직원 퇴직 소득 보장법)에 따라 규제되므로 단계 치료에 관한 주 규칙은 고용주가있는 모든 미국인의 절반 이상을 커버하는 플랜에는 적용되지 않습니다. 후원하는 건강 보험.

ERISA에는 회원이 청구 거부 및 승인 거부에 대해 이의를 제기 할 수 있도록 건강 ​​플랜을 요구하는 조항이 포함되어 있으며, Affordable Care Act에서는 모든 비 조부 건강 플랜 (자체 보험 플랜 포함)이 회원에게 내부 및 외부 검토에 대한 액세스 권한을 부여하도록 요구합니다. 청구 또는 사전 승인 요청이 거부 된 경우 처리합니다. 그러나 단계 치료 규칙에 대한 특정 예외 프로세스로 ERISA를 수정하는 연방 법률은 제정되지 않았습니다.

메디 케어

Medicare Part D 처방약 플랜은 보장되는 약품에 단계적 치료 요구 사항을 부과 할 수 있습니다. 2018 년에 연방 정부는 2019 년부터 Medicare Advantage 플랜이 Medicare Part B에서 보장하는 약품에 단계적 치료를 사용할 수 있다고 발표했습니다.

그러나 대부분의 Medicare Advantage 플랜과 통합 된 Part D 보장을 포함하여 Medicare 수혜자에게 처방되는 대부분의 약품은 Part D에 따라 보장됩니다.반면에 의사 사무실에서 투여하는 주사 및 주입과 같은 약물은 Medicare 파트 B에서 보장됩니다.

파트 B 범위

Medicare Part B 보장 약품에 대한 Medicare Advantage 단계 치료 수당을 출시하면서 CMS는 Advantage 플랜이 새로운 처방에 대한 단계적 치료 규칙 만 구현할 수 있음을 명확히했습니다. 이미 Part B 보장 약품을 받고있는 등록자는 소급 단계의 대상이되지 않습니다. 치료 (즉, 약물 복용을 중단하고 저렴한 버전으로 전환 할 필요가 없음)

논란의 여지가있는 성격을 감안할 때, Medicare Advantage 플랜에 따라 Part B가 보장하는 약물에 대한 단계적 치료의 출현은 다양한 반응을 보였습니다.

건강 보험은 일반적으로이 아이디어를 수용하는 반면, 환자 옹호자들은 가장 아픈 메디 케어 환자와 그들이 필요로하는 약물 사이에 새로운 장벽을 세울 것이라고 걱정했습니다.

단계 치료의 목표 대 현실

단계적 치료의 주요 목적은 환자가 자신의 상태에 대해 가장 비용 효율적인 치료를 사용하도록하여 전체 처방 가격을 낮추는 것입니다. 이것은 확실히 칭찬할만한 목표입니다.

제네릭 약품이 의사에게 판매되는 (또는 TV 광고와 같이 환자에게 직접 판매되는) 고가의 약품만큼 효과가있는 경우, 단계적 치료로 인해 환자가 대신 저비용 약물.

그러나 대부분의 의료 서비스와 마찬가지로 항상 그렇게 간단하지는 않습니다. 중증의 만성 질환을 가진 환자는 의사가 세부 사항을 분류하는 데 도움을 줄 시간이 있기를 바라며, 결국 자신에게 효과가있는 약물에 착수하기를 바라면서 복잡한 관료 체계에 휩쓸 릴 수 있습니다. 의사가 애초에 처방하기를 원했던 약일 수도 있습니다. 이것을 실망스러운 경험이라고 부르는 것은 과소 평가 일 것입니다.

다음 단계

주 및 연방 수준의 의원들은 환자와 의사가 가장 비용 효율적인 약물 (아편 유사 전염병에 비추어 가장 덜 해로운 약물)을 사용하도록 장려하는 솔루션에 도달하기를 희망하면서이 바늘을 꿰매려고 노력하고 있습니다. 동시에, 그들은 또한 의사가 가장 도움이 될 것으로 생각하는 약물을 얻기 위해 환자가 몇 주 또는 몇 달을 기다려야하는 상황을 피하려고 노력하고 있습니다.