필요한 치료가 건강 보험으로 보장되는지 어떻게 확인할 수 있습니까? 귀하의 보험 정책을 알고, 귀하의 옵션을 이해하고, 의사와상의하십시오. "사람들은 의사가 주문하면 보장 될 것이라고 가정합니다."라고 보험 산업 로비 그룹 인 Affordable Health Coverage위원회의 J.P. Wieske는 말합니다.
Westend61 / 게티 이미지하지만 의사는 보험의 관점이 아니라 의학적 관점에서 귀하의 상태를 봅니다. 다양한 보험 제공자를 보유한 환자를보기 때문에 특정 회사 나 플랜에서 제공하는 보험에 대해 환자만큼 인식하지 못하는 경우가 많습니다.
보험 정책은 광범위한 인구를 대상으로하므로 보장 항목은 일반 환자에 대한 표준 의료 절차를 기반으로합니다. 그러나 환자들은 많은 사람들이 생각하는 것보다 의료 비용과 혜택을 협상하는 데있어 더 많은 대안과 더 많은 성공을 가지고 있습니다.
보험 적용에 대한 Affordable Care Act의 영향
2010 년에 제정되었지만 대부분 2014 년에 시행 된 Affordable Care Act는 특히 개인 및 소규모 그룹 시장에서 건강 보험 보장과 관련된 규정을 전면적으로 변경했습니다.
새로운 규칙에 따라 건강 플랜은 기존 질환을 제외하거나 기존 질환 대기 기간을 적용 할 수 없습니다 (이 규칙은 할머니 또는 할아버지에게 적용되지 않습니다.개별 시장 계획 (고용주로부터받는 것과는 대조적으로 스스로 구입하는 종류)이지만 2010 년 3 월 이후로 할아버지가있는 개별 시장 계획에 등록 할 수 없었거나 2013 년 말 이후로는 할머니가있는 개별 시장 계획에 등록 할 수 없었습니다. ,,,,,,,,, 무,,,,,,,,,,,,,,,,.
따라서 고용주의 플랜에 등록하거나 개별 시장에서 새로운 플랜을 구매하는 경우, 더 이상 기존 상태에 대한 대기 기간이나 제외가있을 것이라고 걱정할 필요가 없습니다.
또한 모든 비 할아버지 플랜은 비용 분담이없는 포괄적 인 (그러나 구체적인) 예방 치료 목록 (예 : 보험료 이외의 비용을 지불 할 필요가 없음)과 모든 비 할아버지, 비 할머니가있는 개인 및 소그룹 플랜은 보장에 대한 금액 제한없이 ACA의 필수 건강 혜택을 보장해야합니다.
조부 플랜을 포함한 모든 플랜은 필수 건강 혜택에 평생 혜택 최대를 적용하는 것이 금지됩니다. 대규모 그룹 플랜은 필수 건강 혜택을 보장 할 필요가 없으며, 할아버지 나 할머니가있는 개인 및 소그룹 플랜도 마찬가지입니다.하다필수 건강 혜택을 보장하지만 평생 혜택 한도의 결과로 특정 시점에서 귀하의 보장을 중단 할 수 없습니다 (조부 플랜은 여전히일년생 식물필수 건강 혜택에 대한 혜택 한도).
그러나 모든 것을 다루는 정책은 없습니다. 보험사는 여전히 사전 승인 요청을 거부하고 청구는 여전히 거부됩니다. 궁극적으로, 보험이 보장하는 사항, 보장되지 않는 사항 및 보험사가 보장하지 않는 경우 항소하는 방법을 이해하도록 보장해야 할 책임은 우리 각자에게 있습니다.
절차 또는 검사가 보장되지 않을 때해야 할 일
- 대안에 대해 물어보십시오 : 귀하의 보험에서 보장하는 유사한 검사 또는 치료가 그렇지 않은 것만 큼 효과적입니까?
- 의사 사무실에 문의하십시오. 보험사가 절차를 보장하지 않아서 본인 부담금을 지불해야하는 경우 의사 사무실에 문의하여 할인을받을 수 있는지 확인하십시오. 일반적으로 의료 제공자보다 사무실 관리자 또는 사회 복지사와 이야기하는 것이 좋습니다. 전화가 아닌 직접 누군가와 대화를 시도하고 첫 번째 라운드에서 대답을 거부하지 마십시오.
- 보험 제공자에게 이의 제기 : 의사에게 권장 절차의 의료 코드를 요청하고 보험 회사의 이의 제기 절차를 조사하십시오. 귀하의 건강 플랜이 할아버지가 아닌 경우 (즉, 2010 년 3 월 23 일 이후에 발효 됨) Affordable Care Act에 따라 내부 및 외부 검토 프로세스에 대한 새로운 규칙을 준수해야합니다.
- 임상 시험 조사 : 임상 시험 후보자 인 경우 스폰서가 많은 검사, 절차, 처방 및 의사 방문 비용을 부담 할 수 있습니다. 귀하의 보험 회사는 임상 시험 자체의 보장을 거부 할 수 있지만 임상 시험 참여에 대해 귀하를 차별 할 수 없으며 귀하가 임상에 참여하는 동안 네트워크 내 정기 진료 (예 : 비 실험적 진료)를 계속 보장해야합니다. 시도. 이러한 요건은 Affordable Care Act의 일부입니다. ACA가 규칙을 변경 한 2014 년 이전에는 많은주의 보험사에서 환자가 임상 시험에 참여하는 동안 모든 보장을 거부 할 수있었습니다. ACA 덕분에 더 이상 허용되지 않습니다.
- 2 차 소견 받기 : 다른 의사가 대체 치료법을 제안하거나 주치의의 조언을 확인할 수 있습니다. 많은 보험 제공자가 이차 의견에 대해 비용을 지불하지만 특별한 절차를 따라야하는지 귀하의 의견을 확인하십시오. 의사, 신뢰할 수있는 친구 또는 친척, 대학 교육 병원 및 의료 협회에서 의료 전문가의 이름을 제공 할 수 있습니다.
- 지불 계획 제안 : 치료가 필수적이고 보험이 적용되지 않는 경우, 의사 사무실에 귀하와 협력하여 일정 기간 동안 청구서를 지불하도록 요청하십시오.
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