건강 보험 사전 승인 요청을 승인 받기위한 팁

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사전 승인 요구 사항이라고도하는 사전 승인 요구 사항에 직면 한 경우이를 필요로하는 의료 서비스 또는 약품을 받기 전에 건강 플랜의 승인을 받아야합니다. 건강 플랜의 허가를받지 못하면 건강 보험이 서비스 비용을 지불하지 않습니다. 청구서를 직접 지불해야합니다.

의사 사무실에서 사전 승인을 요청하고 보험사와 협력하여 승인을받을 것이지만,이 절차가 어떻게 작동하는지 이해하고 필요한 경우 자신의 치료를 옹호하는 것도 귀하에게 가장 중요합니다.

다음은 사전 승인 요청을 승인하는 데 도움이되는 몇 가지 팁입니다.

의사 결정을 내리는 사람과 대화

사전 승인이 필요한 것은 귀하의 건강 보험 회사이지만 귀하의 사전 승인 요청의 승인 여부를 결정하는 것은 귀하의 건강 보험 회사 일 필요는 없습니다. 몇몇 건강 보험은 여전히 ​​사내에서 사전 승인을 수행하지만, 많은 사람들이 관리 회사를 위해 이러한 작업을 계약합니다.

귀하의 건강 플랜은 방사선 영상 혜택 관리 회사와 계약하여 자기 공명 영상 (MRI) 및 컴퓨터 단층 촬영 (CT) 스캔과 같은 것에 대한 사전 승인 요청을 처리 할 수 ​​있습니다.

정신 및 행동 건강 혜택에 대한 사전 승인 요청을 처리하기 위해 행동 건강 혜택 관리 회사와 계약 할 수 있습니다. 귀하의 플랜은 특정 처방약 또는 특수 의약품에 대한 사전 승인 요청을 처리하기 위해 약국 혜택 관리 회사와 계약 할 수 있습니다.

사전 승인 요청을 승인 받기 위해 사람과 대화해야하는 경우 귀하를 도울 가능성이 가장 높은 사람은 혜택 관리 회사의 임상 검토 자입니다. 그 사람은 귀하의 건강 보험 회사의 누군가가 아니라 귀하의 사전 승인 요청을 승인하기로 결정합니다.

어떤 혜택 관리 회사가 귀하의 사전 승인 요청을 처리하고 있는지 확실하지 않은 경우, 귀하의 건강 플랜이 귀하를 올바른 방향으로 안내 할 것입니다. 그러나 귀하의 건강 플랜 담당자가 귀하의 승인 또는 거부 결정을 내릴 수 있다고 믿지 마십시오. 의뢰. 실제로 결정을 내린 사람과 대화 할 때까지 숨을 쉬십시오.

먼저 임상 지침을 읽으십시오.

경우에 따라 검토자가 결정을 내린 임상 지침을 볼 수 있습니다. 이것은 퀴즈를 치르기 전에 퀴즈에 대한 답을 보는 것과 비슷합니다.

관심있는 가이드 라인이 온라인인지 여부를 모르십니까? 귀하의 건강 플랜 또는 귀하가 취급하는 혜택 관리 회사에 사전 승인을 요청하십시오. 가이드 라인이 온라인 인 경우 일반적으로 공유 할 수 있습니다.

귀하와 담당 의사가 사전 승인 요청을 승인 또는 거부하는 데 사용되는 지침에 대해 더 많이 알수록 검토자가 승인하기 쉬운 요청을 제출할 가능성이 높아집니다.

요청하는 서비스에 대한 지침을 충족하는지 확인하는 데 필요한 정보를 검토 자에게 정확히 제공하면 빠른 승인을받을 가능성이 훨씬 더 높습니다.

의사가 사전 승인 요청을 제출하거나 거부 된 사전 승인에 이의를 제기 할 때 다음을 수행해야합니다.

• 요청하는 검사, 서비스 또는 약품에 대한 가이드 라인을 충족 한 검토자를 보여주는 임상 정보를 포함합니다. 검토자가 귀하가 제출하는 것 이외의 귀하의 건강에 대해 알고 있다고 가정하지 마십시오.
• 가이드 라인을 충족하지 못한 경우 이유를 설명하는 정보를 제출하십시오.

지침에 따르면 약물 B 승인을 받기 전에 약물 A를 시도하고 실패해야한다고 가정 해 보겠습니다. 적극적으로 임신을 시도하고 있고 약물 A가 발달중인 태아에게 안전하지 않기 때문에 약물 A를 시도하지 않았습니다. 사전 승인 요청에 명확하게 설명하십시오.

철저하고 정확한 정보 제출

사전 승인 요청을 제출할 때 제출하는 정보가 완전히 정확하고 철저한 지 확인하십시오. 사전 승인 요청은 평범한 실수로 인해 거부되거나 지연 될 수 있습니다.

간단한 실수는 건강 보험 가입자의 건강 보험 카드에 가입자의 이름이 Jonathan Q. Appleseed, Jr로 표시되어있을 때 John Appleseed라는 환자에 대한 요청을 제출하는 것일 수 있습니다.

컴퓨터는 귀하의 요청을 처리하는 첫 번째 "사람"이 될 수 있습니다. 컴퓨터가 귀하가 제출 한 정보와 일치하는 건강 보험 가입자를 찾지 못하면 시작하기도 전에 침몰 할 수 있습니다.

마찬가지로 ICD-10 진단 코드를 의사가 사전 승인 요청에서 제출 한 절차 CPT 코드와 비교하여 소프트웨어 알고리즘을 사용하여 자동으로 승인 할 수있는 쌍을 찾는 컴퓨터 일 수 있습니다.

이러한 코드가 정확하지 않은 경우 컴퓨터에서 신속하게 승인했을 수있는 요청은 검토자가 분석 할 수 있도록 긴 대기열로 대신 전송됩니다. 정신 건강 서비스, 처방약 또는 MRI 스캔을 받으려면 며칠 더 기다려야합니다.

사전 승인을받는 데 문제가 있거나 사전 승인 요청이 거부 된 경우 요청과 함께 정확히 어떤 정보가 제출되었는지 확인하도록 요청하세요.

때때로 의사 사무실의 사무 직원이 사전 승인 요청을 제출할 때 의사가 귀하의 방문에 대한 임상 기록을 아직 완료하지 않은 경우가 있습니다.

사무실 직원이 사전 승인 요청과 함께 최근 몇 개의 사무실 방문 기록 사본을 제출하는 경우 제출 된 기록에는 사전 승인 요청에서 다루고있는 의료 문제에 대한 모든 관련 세부 정보가 포함되어 있지 않을 수 있습니다.

귀하의 요청과 일치하지 않는 임상 정보가있는 경우 사전 승인 요청이 승인되지 않을 가능성이 높습니다.

요청이 거부 되었습니까? 다시 시도하십시오

사전 승인 요청이 거부 된 경우 그 이유를 알 권리가 있습니다. 의사 사무실에 문의 할 수 있지만 처음부터 요청을 거부 한 의료 관리 회사에 문의하면 더 자세한 정보를 얻을 수 있습니다.

그들이 사용하는 전문 용어를 이해하지 못한다면 그렇게 말하고 요청이 승인되지 않은 이유를 평이한 영어로 설명해달라고 요청하세요. 종종 거부 이유는 수정할 수있는 것입니다.

예를 들어, 요청한 내용은 먼저 저렴한 치료를 시도하고 실패한 후에 만 ​​승인 될 수 있습니다. 시도 해봐; 효과가 없으면 XYZ 요법을 시도했지만 상태에 도움이되지 않았다는 새로운 요청을 제출하십시오.

또는 그렇게 할 수없는 이유가있는 경우 (아마도 먼저 시도해야하는 치료가 다른 상태 나 상황으로 인해 금기 사항 일 수 있음), 귀하와 담당 의사는 귀하가 해당 규정을 안전하게 준수 할 수없는 이유를 설명하는 문서를 제공 할 수 있습니다. 보험사의 프로토콜.

사전 승인 요청 거부에 대해 이의를 제기 할 권리가 있지만 똑같은 것에 대해 완전히 새로운 요청을 제출하는 것이 더 쉬울 수 있습니다. 첫 번째 요청이 거부 된 문제를 "수정"할 수있는 경우 특히 그렇습니다.

보험사가 규칙을 준수하는지 확인

보험사가 사전 승인에 관한 해당 연방 및 주 규정을 준수하는지 확인하는 것도 중요합니다.

예를 들어, 보험사는 의료 / 수술 치료에 대해 유사한 프로토콜이없는 경우 정신 건강 또는 약물 남용 치료에 대한 의학적 필요성을 결정하기 위해 사전 승인을 요구할 수 없습니다.

대부분의 플랜은 회원이 OB-GYN을 보거나 응급 서비스를 받기 전에 사전 승인을 요구할 수 없습니다. 많은 주에서는 사전 승인 검토를 완료하고 이의 제기에 응답해야하는 기간.

담당 의사 사무실은 적용 가능한 규칙에 대해 잘 알고있을 수 있지만, 작동 방식에 대해 더 많이 이해할수록 자신의 건강 관리 요구를 더 잘 옹호 할 수 있습니다.