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건강 보험 거부는 건강 보험 회사가 비용 지불을 거부 할 때 발생합니다. 의료 서비스를 받고 청구가 제출 된 후에 이런 일이 발생하는 경우이를 청구 거부라고합니다. 또한 보험사는 사전 승인 과정에서 특정 서비스에 대한 비용을 지불하지 않을 것이라고 미리 진술하기도합니다. 이를 사전 승인 또는 사전 승인 거부라고합니다. 두 경우 모두 이의를 제기 할 수 있으며 보험사가 결정을 취소하고 필요한 서비스의 적어도 일부를 지불하는 데 동의하도록 할 수 있습니다.
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건강 보험사가 거부하는 이유
건강 플랜이 의료 서비스에 대한 지불을 거부하는 데는 말 그대로 수백 가지 이유가 있습니다. 일부 이유는 간단하고 상대적으로 수정하기 쉬운 반면 일부는 해결하기가 더 어렵습니다.
건강 보험 거부의 일반적인 이유는 다음과 같습니다.
서류 오류 또는 혼동
예를 들어, 담당 의사 사무실에서 John Q. Public에 대한 청구를 제출했지만 보험사는 귀하를 John O. Public으로 등록했습니다. 또는 의사 사무실에서 잘못된 청구 코드로 청구서를 제출했을 수도 있습니다.
의학적 필요성에 대한 질문
보험사는 요청 된 서비스가 의학적으로 필요하지 않다고 생각합니다. 여기에는 두 가지 가능한 이유가 있습니다.
- 요청한 서비스가 정말 필요하지 않습니다.
- 서비스가 필요하지만 건강 보험사에게 그 서비스를 확신하지 못했습니다. 귀하와 귀하의 의사는 요청 된 서비스가 필요한 이유에 대한 자세한 정보를 제공해야 할 수 있습니다.
가격 조정
보험사는 일반적으로 더 저렴한 다른 옵션을 먼저 시도하기를 원합니다. 이 경우 저렴한 옵션을 먼저 시도했지만 효과가 없으면 요청 된 서비스가 여러 번 승인됩니다 (처방약에 대한 단계적 치료가 일반적인 예입니다).
서비스가 귀하의 플랜에 포함되지 않습니다.
요청한 서비스는 보장되는 혜택이 아닙니다. 이것은 성형 수술이나 FDA에서 승인하지 않은 치료와 같은 경우에 일반적입니다. 침술이나 카이로 프랙틱 서비스와 같은 것을 포함 할 수있는 개인 또는 소규모 그룹 시장에서 플랜을 획득 한 경우, 귀하의 주에서 Affordable Care Act의 필수 건강 혜택에 대한 정의에 속하지 않는 서비스에도 일반적입니다. (자체 보험으로 가입했거나 대규모 그룹 시장에서 획득 한 고용주 후원 플랜이있는 경우, ACA의 필수 건강 혜택은 보장 될 필요가 없습니다. 플랜 세부 정보를 확인하여 무엇이 있는지, 그렇지 않은지 이해했는지 확인하십시오. 귀하의 정책에 포함됨).
Affordable Care Act 규칙 (예 : 단기 건강 플랜 또는 고정 보상 플랜)에 의해 규제되지 않는 플랜을 구입하여 귀하가 서비스를 보장 할 필요가없는 경우 보장되는 혜택의 상당한 격차가 흔합니다. 그렇지 않으면 건강 플랜이 처방약, 정신 건강 관리, 출산 관리 등과 같은 것을 보장 할 것으로 기대할 수 있습니다.
공급자 네트워크 문제
건강 플랜의 관리 의료 시스템이 어떻게 구성되어 있는지에 따라 플랜의 제공자 네트워크에 속한 의사 및 시설에서 제공하는 서비스에 대해서만 보장을받을 수 있습니다. 제공자 네트워크를 벗어나면 보험사를 기대할 수 있습니다. 청구를 거부합니다.
네트워크 외부 공급자가 수행 할 서비스에 대한 사전 승인을 구하는 경우 보험사는 승인을 거부 할 수 있지만 다른 의료 서비스 공급자를 선택할 경우 기꺼이 고려할 것입니다. 또는 선택한 공급자가이 서비스를 제공 할 수있는 유일한 공급자라는 것을 보험 회사에 설득 할 수 있습니다. 이 경우 예외를 적용하고 보장을 제공 할 수 있습니다. 이 제공자는 귀하의 보험사와 네트워크 계약을 체결하지 않았기 때문에 귀하의 보험사가 지불하는 금액과 제공자가 청구하는 금액의 차이에 대해 귀하에게 청구 할 수 있습니다. 그러나 상황에 따라 귀하의 주에 제한이있을 수 있습니다. 의 위에놀라다네트워크 외부 치료가 네트워크 내부 시설의 네트워크 외부 의료 제공자로부터받은 응급 치료 또는 치료 인 경우 추가 비용이 발생하지 않도록합니다.
누락 된 세부 정보
청구 또는 사전 승인 요청에 제공된 정보가 충분하지 않을 수 있습니다. 예를 들어, 귀하가 발의 MRI를 요청했지만 담당 의사 사무실에서 귀하의 발에 어떤 문제가 있는지에 대한 정보를 보내지 않았습니다.
건강 플랜의 규칙을 따르지 않았습니다.
귀하의 건강 플랜에서 특정 비 응급 검사에 대해 사전 승인을 받아야한다고 가정 해 보겠습니다. 보험사로부터 사전 승인을받지 않고 검사를 받았습니다. 귀하의 보험사는 귀하가 건강 플랜의 규칙을 따르지 않았기 때문에 실제로 필요하더라도 해당 검사에 대한 지불을 거부 할 권리가 있습니다.
비 응급 상황에서 가장 좋은 방법은 의료 절차를 예약하기 전에 보험사에 연락하여 공급자 네트워크, 사전 승인, 단계 요법 등에 관한 규칙을 따르도록하는 것입니다.
거부에 대해해야 할 일
귀하의 건강 플랜이 귀하가 이미받은 서비스에 대한 청구를 거부하든, 사전 승인 요청을 거부하든, 거부를받는 것은 실망 스럽습니다. 하지만 거부한다고해서허용특정 의료 서비스를 제공합니다. 대신 보험사가 서비스 비용을 지불하지 않거나 결정에 이의를 제기하고 이의 제기가 성공할 경우 잠재적으로 보장해야 함을 의미합니다.
본인 부담으로 직접 치료비를 지불 할 의사가있는 경우 추가 지체없이 의료 서비스를받을 수 있습니다.
본인 부담금을 지불 할 여유가 없거나 원하지 않는 경우 거부 원인을 조사하여 뒤집힐 수 있는지 확인하는 것이 좋습니다. 이 프로세스를 거부 항소라고하며 사전 승인 거부 또는 사후 서비스 청구 거부에 대한 응답으로 수행 할 수 있습니다.
모든 비 조부 건강 플랜에는 거부에 대한 이의 제기 절차가 마련되어 있으며, 이는 Affordable Care Act에 의해 성문화되었습니다 (조부 플랜에는 일반적으로 자체 이의 제기 절차가 있지만 ACA의 특정 요구 사항을 준수 할 필요는 없습니다. 내부 및 외부 항소 프로세스). 항소 절차는 청구 또는 사전 승인 요청이 거부되었다는 알림을받을 때받는 정보에 설명되어 있습니다.
건강 플랜의 이의 제기 절차를주의 깊게 따르십시오. 취한 각 단계, 취한시기, 전화로 일을 할 때 누구와 이야기했는지 잘 기록하십시오. 대부분의 경우 귀하의 의사 사무실은 이의 제기 절차에도 밀접하게 관련되어 보험사에 보내야하는 필요한 서류를 다룰 것입니다.
건강 플랜 내에서 내부적으로 작업하여 문제를 해결할 수없는 경우 거부에 대한 외부 검토를 요청할 수 있습니다. 이는 정부 기관 또는 기타 중립적 인 제 3자가 귀하의 청구 거부를 검토 할 것임을 의미합니다. (귀하의 건강 플랜이 조부 화 된 경우 외부 검토에 대한 보장 된 접근은 없지만 플랜이 계속해서이를 자발적으로 제공 할 수 있음)
