건강 보험사의 약품 처방집 및 등급 가격은 무엇입니까?

의약품 처방집은 귀하의 건강 플랜에서 선호하는 처방 의약품 목록입니다. 처방약에 대한 민간 보험 또는 정부 보장이있는 경우 지불 인의 약 처방집을 숙지하면 시간과 비용을 절약 할 수 있습니다. 처방집은 처방약으로 구성되며 일반적으로 제네릭 및 브랜드 의약품도 포함됩니다.

귀하의 지불 인이 민간 보험 회사이든, Medicare, Tricare, Medicaid 또는 다른 프로그램이든 관계없이 지불 할 약품 목록을 유지하고 귀하가 선호하는 처방집에 따라 순위를 매 깁니다.

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처방집 계층

처방집에는 일반적으로 많은 약품이 나열되고 계층으로 설명 된 그룹으로 순위가 지정됩니다. 1 단계 약품은 일반적으로 사전 승인이 필요하지 않으며 공동 부담금이 적은 경우도 있습니다. 상위 계층은 보험의 승인이 필요할 수 있으며 높은 코 페이가 부과 될 수 있습니다.

Tier 1 또는 Tier I : Tier 1 의약품은 일반적으로 가장 저렴한 의약품 인 제네릭 의약품으로 제한됩니다. 때때로 더 낮은 가격의 브랜드 의약품도이 단계에 포함됩니다. Tier I 약품은 일반적으로 귀하의 보험에 의해 자동으로 승인되며 귀하의 플랜이 제공하는 최저 코 페이가 부과됩니다.
Tier 2 또는 Tier II : Tier II는 일반적으로 브랜드 의약품 또는 더 비싼 제네릭으로 구성됩니다. 귀하의 지불 인은 선호하는 브랜드 약품 목록을 갖게되며 일반적으로 비용면에서 가장 저렴합니다. Tier II 약품은 보험 회사의 사전 승인이 필요할 수 있습니다.
Tier 3 : 또는 Tier III : 더 비싼 브랜드 약품은 더 비싸고 선호되지 않는 것으로 간주됩니다. Tier III 약품은 일반적으로 사전 승인이 필요하며, 의사는 더 저렴한 옵션 대신이 특정 약품을 복용해야하는 이유를 건강 보험사에 설명합니다. 이러한 약품은 하위 단계보다 더 높은 코 페이를 지불합니다.
4 단계 또는 4 단계 (특수 약품이라고도 함) : 일반적으로 귀하의 지불 인이 비용 때문에 낙담하기를 원하는 새로 승인 된 약품입니다. Tier IV는 2009 년에 처음 사용 된 새로운 명칭입니다. 이러한 약물은 거의 항상 사전 승인이 필요하며 더 저렴한 옵션이 없다는 의사의 증거가 필요합니다. 귀하의 보험사는 귀하에게 특정 1 달러의 자기 부담금을 할당하거나 10 ~ 60 % 범위의 비용의 일정 비율을 귀하에게 지불하도록 요구할 수 있습니다. 예를 들어, 한 달에 $ 1,400에 가격이 책정 된 매우 비싼 화학 요법 약물은 한 달에 $ 600의 비용이들 수 있습니다. 각 보험사는 Tier 4와 관련하여 귀하의 요율에 대한 자체 정책을 가지고 있습니다.

약물이 계층에 나열되는 이유

약품의 등급 목록은 실제 비용, 지불 인의 협상 비용 및 더 저렴한 옵션이 있는지 여부의 세 가지 기능입니다. 지불 자에게 약품 비용이 많이 들수록 등급이 높아집니다.하지만 등급도 약품 등급을 기준으로합니다.

약물 클래스

약물 클래스는 모두 동일한 상태를 치료하는 약물 그룹을 설명합니다. 각 약품 클래스의 다른 약품은 비용에 따라 다른 계층에 나열됩니다. 예를 들어, GERD (위식도 역류 질환) 환자를 돕는 약물 종류를 양성자 펌프 억제제 또는 PPI라고합니다. 가장 저렴한 PPI는 오메프라졸이라고하는 제네릭이며 일반적으로 Tier I에 나열되어 있습니다. Prevacid와 같은 중저가 브랜드 PPI 중 일부는 일반적으로 Tier II에 나열됩니다. Aciphex 또는 Nexium과 같이 가장 비싼 PPI는 Tier III에 나열되어 있습니다.

지불 인의 협상 비용

지불 인은 Aciphex 또는 Nexium과 같은 더 비싼 약물 중 하나의 제조업체 또는 유통 업체와 매우 낮은 가격으로 가격을 협상 할 수 있습니다. 그들이 성공적으로 그렇게한다면, 그 약품은 "선호 브랜드"가 될 수 있으며, 이는 일반적으로 Tier II 약품이됨을 의미합니다. 충분히 낮게 협상 할 수없는 경우 Tier III에 배치되며 일반적으로 환자에게 더 높은 공동 부담금이 부과됩니다.

일반 vs. 브랜드

연구 연구는 종종 제네릭과 브랜드 약품의 효과와 내약성 측면에서 비교합니다. 이 데이터는 보험사가 제네릭이 잘 작동하는 경우 고가의 의약품을 상위 계층에 배치하는 것을 지원하기 위해 종종 사용됩니다. 마찬가지로 의사는 제네릭이 브랜드만큼 잘 작동하지 않을 수 있다고 우려되는 경우 사전 승인 요청의 증거로 종종 사용합니다.

건강 보험사의 처방집 찾기

의료비 지불 인은 귀하가 그것을 갖고 사용하기를 원하기 때문에 처방집을 귀하에게 제공 할 것입니다. 귀하의 낮은 본인 부담금은 일반적으로 귀하의 지불 인에게 낮은 비용으로 이어집니다. 전체 처방집은 종종 지불 인 웹 사이트에서 구할 수 있습니다. 또는 고객 서비스 번호로 전화하여 우편으로 보내달라고 요청할 수 있습니다.

여러 건강 보험 지급인은 각 지급인의 등급 할당이 의약품 제조업체와 협상 한 비용에 따라 다르기 때문에 동일한 등급에 동일한 의약품을 나열하지 않습니다. 지불 인 A가 지불 인 B가 협상하는 것보다 특정 브랜드 약품에 대해 더 낮은 가격을 협상 할 수있는 경우 지불 인 A는 해당 브랜드를 Tier II에 리스팅 할 수 있고, Payer B는 Tier III에 리스팅 할 수 있습니다.

지불 인이 처방집을 변경하거나 한 단계에서 다른 단계로 약품을 이동하는 것은 드문 일이 아닙니다. 매일 또는 정기적으로 약물을 복용하는 경우 교대가 발생할 때 알림을받을 수 있습니다. 귀하의 약이 지불 인의 처방집에서 그 위치를 변경했는지 확인하기 위해 귀하의 보장 계획을 변경할 기회가있을 때 공개 등록 기간 동안 매년 다시 확인하고 싶을 것입니다.