의료 손실 비율은 무엇이며 왜 중요한가요?

2010 년에 제정 된 Affordable Care Act는 건강 보험 보장에 적용되는 규정을 전면적으로 변경했습니다. 이러한 변경 사항 중 하나는 보험 회사가 등록자의 의료비에 지출해야하는 보험료 비율을 관리하는 규칙과 달리 관리 비용이 아닙니다.

ACA 이전에 보험 회사는 자체 지침을 설정할 수있었습니다. 주 보험 위원은 보험사가 제안한 보험료 정당성을 검토 할 것이며 주정부가 자체적으로 최소 기준을 설정할 수 있지만 검토 프로세스가 항상 견고하지는 않았습니다. 보험사가 관리 비용이 특히 높으면 규제 기관이나 소비자를위한 구제 방법이 많지 않았습니다.

그러나 ACA는 보험사가 관리 비용에 지출 할 수있는 보험료의 최대 비율을 지정하는 의료 손실 비율 (MLR) 요건을 부과했습니다. 보험사에서 그 한도를 초과하면 회원에게 리베이트를 보내야합니다.

대규모 그룹 시장에서 보험사는 보험료의 85 % 이상을 의료 비용 및 의료 품질 개선에 지출해야합니다. 개인 및 소그룹 시장에서 임계 값은 80 %입니다. 따라서 보험사는 청구 수익의 최대 15 % 또는 20 %를 행정 비용에 지출 할 수 있습니다 (플랜이 대규모 그룹 시장에서 판매되는지 개인 및 소규모 그룹 시장에서 판매되는지에 따라 다릅니다. 메디 케어 어드밴티지 시장에도 적용되지만 해당 플랜에 따라 시행 규칙이 다르며, 보험사가 징수하는 나머지 보험료는 의료 청구 및 환자의 건강 관리 품질을 개선하는 데 지출해야합니다. [MLR 시행 초기에 일부 주에서는 덜 엄격한 MLR 요구 사항을 설정하도록 연방 허가를 받았지만 모두 단계적으로 폐지되었습니다. 주에서는 더 높은 MLR 표준을 설정할 자유가 있습니다. 예를 들어, 매사추세츠에서는 개인 및 소그룹 시장의 보험사가 최소 88 %의 MLR을 보유해야하며 뉴욕에서는 최소 82 %의 MLR을 보유해야합니다.

"대규모 그룹"은 일반적으로 직원이 50 명 이상인 고용주에게 판매되는 보험 정책을 의미합니다. 그러나 캘리포니아, 콜로라도, 뉴욕 및 버몬트에서는 직원이 100 명 이상인 고용주에게 대규모 그룹 플랜이 판매됩니다. 이러한주의 소그룹 시장에는 최대 100 명의 직원이있는 고용주가 포함되기 때문입니다.

ACA 이전에 보험사의 MLR은 무엇 이었습니까?

ACA의 MLR 규칙은 2011 년에 발효되었습니다. 그 전에 거의 3 분의 2의 보험사가 실제로 이미 회원 보험료의 대부분을 의료 청구에 지출하고 있었지만, 이러한 문제를 해결하기위한 메커니즘은 없었습니다. 국가가 자체 규칙을 강요하지 않는 한 그렇지 않았습니다.

그리고 그것은 한 시장에서 다른 시장으로 크게 달랐습니다. Government Accountability Office 분석에 따르면, 대규모 그룹 보험사의 77 %와 소그룹 보험사의 70 %가 이미 2010 년에 새로운 MLR 가이드 라인을 충족하고 있었지만 (적용 전), 개별 시장 보험사의 43 %만이 지출하고있었습니다. 그해 의료비 보험료 수익의 80 %. 그리고 CMS 데이터에 따르면 2010 년에 개별 시장 보험에 가입 한 사람들의 20 % 이상이 보험료 수익의 30 % 이상을 관리 비용 및 일부 극단적 인 경우 최대 50 %.

여기에서 미국인의 약 6 %만이 개별 시장에 적용되는 반면 49 %는 크고 작은 고용주를 포함하여 고용주가 후원하는 시장에 적용됩니다.

보험사가 각 플랜 구매로 더 많은 생명을 보장 할 수있을 때 관리 비용은 항상 낮아졌습니다. 그렇기 때문에 MLR 요건은 소규모 그룹 및 개별 시장 보험사보다 대규모 그룹 보험사에 더 엄격합니다.

MLR 규칙은 어떻게 시행됩니까?

ACA의 MLR 규칙은 할머니 및 할아버지 플랜을 포함하여 개인, 소그룹 및 대규모 그룹 시장의 모든 완전 보험 플랜에 적용됩니다. 그러나자가 보험 플랜에는 적용되지 않습니다 (고용주 규모가 클수록 직원에 대한 보험을 구입하는 것보다자가 보험에 가입 할 가능성이 더 높습니다. 고용주가 후원하는 모든 근로자의 61 %가자가 보험에 포함됩니다. 계획).

보험사는 매년 7 월 31 일까지 전년도의 해당 수익 및 비용 데이터와 함께 CMS에보고합니다. 보험사는 의료 및 품질 개선에 대규모 그룹 보험료의 85 % 이상을 지출하고 의료 및 품질 개선에 소그룹 및 개인 시장 보험료의 80 % 이상을 지출 한 경우 MLR 요건을 충족 한 것으로 간주됩니다.

이러한 목표를 달성하지 못한 보험사는 보험 계약자에게 리베이트를 보내야하며, 기본적으로 너무 높은 보험료에 해당하는 금액을 상환해야합니다. MLR 요건은 2011 년에 발효되었으며 첫 번째 리베이트 수표는 2012 년에 발송되었습니다. 2014 년부터 리베이트 금액은 전년도 MLR이 아닌 보험사의 3 년 평균 MLR을 기준으로합니다.

HHS는 MLR 데이터를보고하지 않거나 리베이트 요구 사항을 준수하지 않는 보험사에게 금전적 벌금을 부과 할 수 있습니다.

누가 리베이트를 받습니까?

2019 년에 거의 9 백만 명의 사람들이 MLR 리베이트 (보험 회사에서 직접 또는 고용주로부터 전달)를 받았으며 총 13 억 7 천만 달러가 넘었습니다. 이것은 많은 돈과 많은 사람들이지만 여전히 적은 금액입니다. 미국 인구의 3 %이므로 대부분의 사람들은 MLR 리베이트를받지 못합니다.

그러나 2019 년에 발송 된 MLR 리베이트 총액은 그 어느 때보 다 많았으며 1 년 전 소비자에게 발송 된 총 리베이트 총액의 거의 두 배였습니다. 2019 년 리베이트는 2017 년과 2018 년에 해당 시장의 보험료가 크게 증가한 후 자신의 건강 보험 (전체 미국 인구의 작은 부분)을 구매 한 사람들을위한 리베이트에 의해 대부분 주도되었습니다. 개별 시장에 대한 대규모 전체 MLR 리베이트, 리베이트는 2019 년에 약 370 만 명의 개별 시장 등록자에게만 전송되었으며, 이는 2018 년 현재 개별 시장 계획에 등록 된 전체 사용자 수의 1/4 미만입니다.

물론 ACA의 MLR 규칙은 완전 보험 고용주가 후원하는 플랜과 개별 시장 플랜에만 적용됩니다. 자가 보험 그룹 플랜이나 많은 인구를 포괄하는 Medicare 및 Medicaid에는 적용되지 않습니다 (그러나 Medicare Advantage 및 Part D 플랜과 Medicaid 관리 형 케어 플랜에는 별도의 MLR 규칙이 있습니다).

그러나 ACA의 MLR 규칙이 적용되는 건강 플랜 중에서도 대부분은 규정을 준수하며 리베이트 수표를 보낼 필요가 없습니다. 그리고 규정 준수는 시간이 지남에 따라 향상되었습니다. 개별 시장 건강 보험을 보유한 사람들의 95 %는 2016 년 MLR 요건을 충족하는 플랜으로 보장되었습니다 (2011 년 회원의 62 %에 불과). 대규모 그룹 시장에서는 등록자의 96 %가 2016 년 MLR 규정을 충족하는 계획에 있었고, 소그룹 시장에서는 2016 년까지 등록자의 90 %가 MLR 준수 계획에 포함되었습니다.

MLR 리베이트는 각 시장 부문 (대규모 그룹 및 개인 / 소규모 그룹)에서 보험사의 전체 비즈니스 블록을 기반으로합니다. 따라서 비율은 중요하지 않습니다.너의보험료가 지출되었습니다너의의료 비용 또는 고용주 그룹의 총 보험료 중 몇 퍼센트가 그룹의 총 의료 비용에 사용되었는지.중요한 것은 보험사의 모든 보험료를 합산하여 보험사가 의료비 및 품질 개선에 지출 한 총액과 비교했을 때의 합계입니다.

일 년 내내 건강을 유지하는 사람은 보험료가 수천 달러에 불과한 반면, 매우 아픈 사람은 보험금이 수천 달러에 불과할 수 있기 때문에 MLR을보다 개별적인 수준에서 보는 것은 효과가 없습니다. 수백만 달러의 보험금 청구에 비해 수천 달러의 보험료가있을 수 있습니다. 보험의 요점은 많은 보험사에 걸쳐 모든 사람의 위험을 모으는 것이므로 MLR 규칙도 그렇게 작동합니다.

개별 시장에서 MLR 요건을 충족하지 않는 보험사는 각 보험 계약자에게 직접 리베이트 수표를 보내거나 향후 보험료를 상쇄 할 수 있도록 리베이트를 입금합니다. 그러나 고용주가 후원하는 시장 (대규모 및 소그룹)에서 보험사는 리베이트 수표를 고용주에게 보냅니다. 거기에서 고용주는 등록자에게 현금을 분배하거나 리베이트를 사용하여 향후 보험료를 줄이거 나 직원의 혜택을 개선 할 수 있습니다.

MLR 리베이트는 일반적으로 세금이 부과되지 않지만 일부 상황이 있습니다 (자영업 등록자가 세금 환급시 보험료를 공제하는 상황 포함). IRS는 여기에서 MLR 리베이트의 과세 가능성을 몇 가지 예제 시나리오와 함께 설명합니다.

리베이트는 얼마입니까?

보험사들의 2011 년 데이터를 기반으로 2012 년 10 억 달러 이상으로 시작한 후 보험사가 보험료의 적정한 크기를 조정함에 따라 향후 몇 년 동안 총 리베이트는 훨씬 낮아졌습니다. 그러나 2018 년에 보낸 리베이트는 2011 년 이후 다른 해보다 더 많았고, 2019 년에 보낸 리베이트는 그 어느 때보 다 컸으며 총 13 억 7 천만 달러가 넘었습니다.

매년 CMS는 리베이트를받은 각주의 가구에 대한 총 리베이트 금액과 평균 리베이트를 보여주는 데이터를 게시합니다. 처음 8 년 동안 MLR 리베이트는 소비자에게 50 억 달러 이상을 반환했습니다.

• 2011 년 11 억 달러 (2012 년에 리베이트 발송)
• 2012 년 5 억 1100 만 달러 (2013 년에 리베이트 발송)
• 2013 년 3 억 3300 만 달러 (2014 년에 리베이트 발송)
• 2014 년 4 억 6,600 만 달러 (2015 년에 리베이트 발송)
• 2015 년 3 억 9,700 만 달러 (2016 년 리베이트 발송)
• 2016 년 4 억 4,700 만 달러 (2017 년 리베이트 발송)
• 2017 년 7 억 7 천만 달러 (2018 년에 리베이트 발송)
• 2018 년 13 억 7 천만 달러 (2019 년 리베이트 발송)
• 리베이트는 2019 년 그 어느 때보 다 클 것으로 예상됩니다.

2019 년에 MLR 리베이트를받은 평균적인 사람은 $ 154를 받았지만 주마다, 시장마다 상당히 달랐습니다. 2019 년에 리베이트를받은 캔자스의 사람들은 각각 평균 ​​$ 1,000 이상을 받았지만, 7 개주의 사람들은 해당주의 모든 보험사가 MLR 요건을 충족했기 때문에 전혀 리베이트를받지 못했습니다.

보험사는 내년 보험료를 결정하는 데 매년 몇 달을 보내고 제안 된 요율은 주 및 연방 보험 계리사에 의해 재확인됩니다. 그러나 건강 청구는 매년 크게 변동될 수 있으며 보험사가 사용하는 예측이 항상 정확한 것은 아닙니다. 따라서 MLR 리베이트는 보험사가 의료 비용 및 품질 개선에 대해 보험료의 80 % (또는 대규모 그룹 시장에서 85 %)를 지출 할 필요가없는 경우 백스톱 역할을합니다.

예를 들어, 보험사들이 2018 년 개별 시장에 대한 요율을 설정하던 2017 년에 트럼프 행정부가 비용 분담 감소 (CSR)를 위해 연방 자금을 계속 제공 할 것인지에 대해 상당한 불확실성이있었습니다. 궁극적으로 행정부는 그 자금을 종료했지만 공개 등록이 시작되기 불과 ​​몇 주 전에 결정이 내려졌고 대부분의 주에서 이미 요금이 설정되었습니다. 보험사들은 많은 경우에 등록이 공개되기 전 요율을 조정하기 위해 노력했지만, 많은 주에서는 이미 보험사에게 CSR 자금 지원이 종료 될 것이라는 가정하에 요율을 조정하도록 조언했습니다. 그렇지 않으면 더 낮은 백업 요율이 적용됩니다. 결국 사건이 아닙니다.

그러나 루이지애나 주에서 규제 당국은 2017 년 9 월 (연방 정부가 CSR 자금을 제거하기 한 달 전)에주의 보험사가 CSR 자금이 종료 될 것이라는 가정하에 요율을 제출했으며 조정할 백업 계획이 없다고 언급했습니다. 연방 정부가 보험사에 CSR 자금을 계속 제공하기로 결정한 경우 해당 비율. 대신, 주정부는 MLR 규칙이 나중에이를 분류하는 데 사용될 것이며, 등록자들이 2019 년부터 리베이트를 받게되며, 결국 CSR에 대한 자금이 두 배로 늘어난 경우 (더 높은 보험료와 직접 연방 자금을 통해) 리베이트를 받게 될 것이라고 명확히했습니다.

궁극적으로 CSR 자금이 실제로 제거 되었기 때문에 그것은 실현되지 않았습니다. 그러나 상황에 대한 루이지애나의 접근 방식은 MLR 규칙을 사용하여 보험료가 프리미엄 수익과 어떻게 비교되는지 불확실한 상황에서 소비자를 궁극적으로 보호 할 수 있도록하는 방법의 예입니다.

CMS를 통해 보험사는 2020 년 초에 MLR 리베이트를 보낼 수 있습니다.

연방 정부는 COVID-19 대유행이 건강 보험 및 의료 서비스 이용에 미치는 영향을 해결하기 위해 수많은 조치를 취했습니다. 그중에는 2020 년 6 월에 메디 케어 및 메디 케이드 서비스 센터에서 발행 한 지침으로, 보험사가 MLR 리베이트 금액을 추정하여 2020 년보다 일찍 소비자에게 보낼 수있는 유연성이 있음을 명확히했습니다.

일반 규칙에 따라 MLR 리베이트는 9 월 말까지 일시불로 발송되거나 9 월 말 이후에 만기되는 미래 보험료에 적립됩니다. 그러나 2020 년에는 보험사들이 지불해야 할 금액을 추정하여 9 월 이전에 회원들에게 그 돈의 일부 또는 전부를 보내거나 보험 계약자가 보험료를 지불해야하는 금액을 줄이기 위해 보험료에 적립 할 수 있습니다. 보험사와 연방 정부는 연말에 MLR 리베이트의 정확한 금액을 여전히 완전히 조정하지만, 이러한 유연성은 사람들이 계속해서 보장을 유지할 수 있도록 돕기 위해 가능한 한 빨리 사람들에게 돈이나 프리미엄 크레딧을 제공하도록 설계되었습니다. 대유행 기간 동안 시행되었습니다.

2020 년에 발송되는 MLR 리베이트가 특히 클 것으로 예상되는 점은 주목할 만합니다. 이것은 그들을 수령하는 사람들에게 특히 도움이 될 조기 지불을 할 수 있습니다.

민주당의 의료 개혁 제안이 MLR 규칙을 어떻게 변경합니까?

2018 년 3 월 Elizabeth Warren 상원 의원 (D, Massachusetts)은 소비자의 건강 보험 보장을 안정화하고 보호하기 위해 소비자 건강 보험 보호법을 도입했습니다. 법안의 첫 번째 섹션에서는 개인 및 소규모 그룹 시장에 대한 MLR 요구 사항을 85 %로 높이고 현재의 대규모 그룹 요구 사항에 부합하도록 요구했습니다.

이 법안은 매기 하산 (뉴햄프셔), 버니 샌더스 (버몬트), 카말라 해리스 (캘리포니아), 태미 볼드윈 (위스콘신), 커스틴 길리 브랜드 (뉴욕)를 포함한 여러 저명한 상원 민주당 원이 공동 후원했으며, 그중 일부는 합류했습니다. 2020 년 대선에 진출한 워렌. 그러나 워렌의 소비자 건강 보험 보호법은 2018 년 상원에서 관심을 끌지 못했습니다.

이 법안은 일부 진보적 인 의원들이보고 싶어하는 로드맵 역할을하므로 향후 몇 년 동안 보험사에 대한 더 엄격한 제한을 볼 수 있습니다. 그러나 민간 보험사를 완전히 없애고 MLR 요건의 필요성도 제거하는 단일 지불 시스템을 향한 추진을지지하는 민주당 원도 있습니다.

분명히 말하면, 많은 보험사, 특히 개별 시장에서 지난 몇 년 동안 MLR이 80 %를 훨씬 넘었습니다. 일부는 100 %를 초과했으며 이는 분명히 지속 불가능하며 2017 년과 2018 년에 개별 시장에서 보험료가 급격히 증가한 이유 중 하나입니다. 보험사는 보험료로 징수하는 것보다 보험금 청구에 더 많이 지출 할 수 없습니다.

그러나 일부 보험사의 경우 개인 및 소규모 그룹 시장에서 더 높은 MLR 요구 사항으로 전환하면 더 효율적이 될 수 있습니다. 그러나 동전의 다른 측면에서 사람들은 MLR 규칙이 보험사 (병원, 의사, 의약품 제조업체 등)가 전체 비용을 줄이기 위해 보험사에게 압력을가하도록 장려하지 않는다고 주장합니다. 의료 비용이 증가함에 따라 증가합니다. 보험사는 의료비에 대부분의 보험료를 지출해야하지만 소비자의 경우 보험료 보조금 없이는 지속 불가능한 수준으로 보험료가 계속 상승 할 수 있습니다.