선택에 의한 것이 든 응급 상황이든간에 건강 보험 제공자 네트워크 외부로 가서 치료를받을 수있는 이유는 많습니다. 그러나 네트워크 밖에서 진료를 받으면 귀하가받는 의료 서비스에 대한 질적 문제가있을뿐만 아니라 재정적 위험이 증가합니다. 증가 된 위험을 완전히 제거 할 수는 없지만 미리 숙제를하면 위험을 줄일 수 있습니다.
PhotoAlto / Milena Boniek / 게티 이미지네트워크 외부로 이동하기 전에 관련된 위험과이를 관리하기 위해 수행 할 수있는 작업을 명확히 이해하십시오.
재정적 위험
네트워크 외부 제공자 나 시설에 갈 때 감수 할 수있는 몇 가지 재정적 위험이 있습니다. 비용은 보유한 보험 유형에 따라 다르므로 가능하면 플랜을 검토하고 보장되는 내용을 미리 확인하십시오.
건강 플랜 할인을 잃게됩니다.
귀하의 건강 보험 회사가 의사, 클리닉, 병원 또는 다른 유형의 제공자를 제공자 네트워크에 수락하면 해당 제공자의 서비스에 대해 할인 된 요율을 협상합니다. 네트워크 외부로 이동하면 건강 플랜의 할인 혜택을받을 수 없습니다.
협상 된 유일한 할인은 직접 협상 한 할인입니다. 좋은 거래를하도록하는 강력한 협상가가 없기 때문에 치료 비용이 너무 많이 청구될 위험이 높아집니다.
비용 중 귀하의 몫이 더 높습니다.
귀하의 비용 분담액은 주어진 서비스에 대해 귀하가 지불해야하는 공제액, 코 페이 또는 공동 보험입니다. 네트워크 외부로 이동하면 비용 분담액이 높아집니다. 얼마나 높을지는 귀하의 건강 보험 유형에 따라 다릅니다.
- HMO 또는 EPO 플랜 : 귀하의 건강 플랜이 건강 유지 조직 (HMO) 또는 독점 제공자 조직 (EPO) 인 경우 네트워크 외부 치료를 전혀 보장하지 않을 수 있습니다. 이는 귀하가 네트워크 외부 진료 비용의 100 %를 지불 할 책임이 있음을 의미합니다. 이는 귀하의 건강 플랜의 네트워크에 속하지 않은 서비스 제공자와 네트워크 협상 요금이 없기 때문에 서비스 제공자가 청구하는 금액의 100 %를 의미합니다.
- PPO 또는 POS 플랜 : 귀하의 건강 플랜이 PPO (Preferred Provider Organization) 또는 POS (Point-of-Service) 플랜 인 경우, 네트워크 외부 진료 비용의 일부를 지불 할 수 있습니다. 그러나 네트워크에 계속 머물렀다면 지불했을만큼 많은 비용을 지불하지는 않습니다. 예를 들어, 네트워크 내 진료에 대해 20 % 공동 보험을, 네트워크 외 진료에 대해 50 % 공동 보험을 가질 수 있습니다. 귀하의 공제액도 영향을받을 수 있습니다. 귀하의 건강 플랜이 네트워크 외 진료 비용에 기여하는 경우, 귀하는 네트워크 내 진료에 대해 하나의 공제액이 있고 네트워크 외 진료에 대해 더 높은 공제액이 있음을 발견 할 수 있습니다.
잔액 청구 가능
귀하가 보장되는 건강 플랜 서비스를 위해 네트워크 내 서비스 제공자를 이용할 때, 해당 서비스 제공자는 귀하의 건강 플랜이 협상 한 공제액, 코 페이, 공동 보험 이외의 다른 비용을 귀하에게 청구하지 않기로 동의했습니다. 귀하가 비용 분담 의무를 충족 한 경우, 귀하의 건강 플랜은 귀하가 빚진 금액에 추가로 추가 금액을 지불 할 수 있지만 제공자는 건강 플랜의 협상 요율을 전액 지불로 수락하는 데 사전에 동의했습니다.
네트워크 외부 서비스 제공자를 이용하면 해당 서비스 제공자가 원하는 금액을 청구 할 수있을뿐만 아니라 귀하의 건강 보험 회사가 그 부분을 지불 한 후 남은 금액에 대해 청구 할 수도 있습니다 (보험사가 보험 회사에 대해 모든 비용을 지불한다고 가정). 네트워크 외 청구서). 이를 잔액 청구라고하며 잠재적으로 수천 달러의 비용이들 수 있습니다.
잔액 청구 예
심장 카테터 삽입을 위해 네트워크 외부 제공자를 이용하기로 결정했습니다. 귀하의 PPO는 네트워크 외 진료에 대해 50 % 공동 보험이 있으므로 귀하는 건강 플랜이 네트워크 외 진료 비용의 절반을 지불하고 나머지 절반은 귀하가 지불한다고 가정합니다. 심장 도관은 $ 15,000의 청구서와 함께 제공되므로 $ 7,500의 빚을지게 될 것이라고 생각합니다.
대신, 귀하의 PPO는 $ 15,000 청구서를 검토하고 해당 치료에 대한 더 합리적인 비용이 $ 6,000이라고 결정합니다. PPO는 합리적 청구액의 절반 인 $ 3,000를 지불합니다.
네트워크 외부 서비스 제공자는 귀하의 건강 플랜이 합리적인 요금이라고 생각하는 것을 신경 쓰지 않습니다. PPO의 $ 3,000 지불액을 $ 15,000 청구서에 적립하고 잔액 청구서를 보내므로이를 잔액 청구라고합니다. 이제 빚진 $ 7,500이 아니라 $ 12,000을 빚진 것입니다.
잔액 청구는 일반적으로 두 가지 상황에서 발생합니다.
- 네트워크 외부 시설 또는 네트워크 외부 제공자로부터 응급 치료를받습니다. ACA (Affordable Care Act)에 따라 보험사는 응급 치료를 네트워크 내 시설에서 받았는지 여부에 관계없이 네트워크 내로 계산해야합니다. 이는 코 페이먼트 또는 공동 보험을 요구할 수 없음을 의미합니다. 네트워크 내 서비스에 필요한 것 이상입니다. 그러나 보험사가 네트워크 외부 공급자의 "잔액 청구서"를 보장 할 필요는 없습니다. 네트워크 외부 의사 또는 응급실은 주정부가없는 한 나머지 비용에 대해 청구서를 보낼 수 있습니다. 자체 잔액 청구 보호를 구현했습니다.
- 귀하는 네트워크 내 시설에서 네트워크 외 서비스 제공자로부터 선택적 비 응급 치료를받습니다. 이를 "놀라운"잔액 청구라고 할 수 있습니다. 이 경우 네트워크 내 의료 시설에서 치료를받을 수 있지만 보험 회사와 계약하지 않은 보조 제공자 (예 : 방사선 전문의 또는 마취 전문의)로부터 무의식적으로 치료를받을 수 있습니다.
다가오는 치료를 예약하는 경우 치료 팀의 모든 사람이 귀하의 보험 네트워크에 있는지 확인하기 위해 사전에 의료 시설과상의하는 것이 중요합니다. 그렇지 않거나 병원에서 보장 할 수없는 경우 보험 회사와 문제를 논의하여 해결책에 도달 할 수 있는지 확인하는 것이 좋습니다.
주정부는 갑작스런 잔액 청구서로부터 소비자를 보호하기 위해 점점 더 많은 조치를 취하고 있지만, 주에서는 대기업의 대부분의 보장되는 근로자에게 보험을 제공하는자가 보험 건강 플랜을 규제 할 수 없습니다. 갑작스러운 잔액 청구를 해결하기 위해 연방 수준에서 논의가 진행 중이며, 연방 솔루션은 직원 퇴직 소득 보장법 (ERISA)에 따라 연방 수준에서 규제되기 때문에자가 보험 계획에도 적용되도록 설계 할 수 있습니다.
환자가 갑작스런 잔액 청구 상황에 갇혀서는 안된다는 의원들 사이에 광범위한 동의가 있지만 솔루션 측면에서 상당한 의견 차이가 있습니다.
귀하의 본인 부담금 한도는 더 높거나 존재하지 않습니다.
귀하의 건강 보험 정책의 최대 본인 부담금은 무제한 의료 비용으로부터 귀하를 보호하기 위해 고안되었습니다. 공제액, 공동 부담금 및 공동 보험으로 매년 지불해야하는 총 금액에 한도 또는 최대 금액을 설정합니다.
예를 들어 건강 플랜의 최대 본인 부담액이 $ 6,500 인 경우, 그해에 총 $ 6,500의 공제액, 자기 부담금 및 공동 보험료를 지불 한 후에는 해당 비용 분담 비용 지불을 중단 할 수 있습니다. 귀하의 건강 플랜은 나머지 연도 동안 보장되는 건강 관리 비용에 대한 탭의 100 %를 선택합니다.
그러나 많은 건강 플랜은 네트워크 밖에서받는 진료를 본인 부담액 한도액으로 인정하지 않습니다. 비용이 많이 드는 건강 상태가 발생하면 본인 부담금 한도액이 귀하와 절대적인 재정적 파탄 사이에있는 유일한 것일 수 있으므로 네트워크 밖에서 진료를받는 것을 선택하면 재정적 위험이 증가합니다.
일부 건강 플랜에는 네트워크 외 진료에 적용되는 두 번째 (더 높은) 본인 부담액 한도가 있지만, 다른 플랜은 네트워크 외 비용을 전혀 상한하지 않습니다. 계획의 네트워크 외부로 이동하십시오.
연방 정부는 네트워크 내 시설에서 제공되는 네트워크 외 서비스를 귀하의 네트워크 내 최대 본인 부담금으로 계산하도록 건강 플랜을 요구합니다.하지만 이것이 갑작스런 잔액 청구를 막지는 못하며 여전히해야합니다. 귀하의 주에 다른 해결책이없는 한 지불하십시오.
진료의 질 문제
네트워크 외부 진료를 찾는 많은 사람들은 자신의 건강 플랜의 네트워크 내 서비스 제공자가 제공하는 것보다 더 높은 품질의 진료를받을 수 있다고 생각하기 때문에 그렇게합니다. 이것이 사실 일 수도 있고 아닐 수도 있지만, 네트워크 외부로 이동하면 일부 품질 보호를 잃을 수 있으며 치료 조정 부담을 더 많이 감당해야합니다.
제공자의 건강 보험 검사를 잃게됩니다
의료 서비스 제공자가 제공자 네트워크에 참여하도록 허용하기 전에 귀하의 건강 플랜은 이들을 선별합니다. 이는 제공자의 면허가 양호한 상태인지 또는 시설이 JCAHCO와 같은 공인 된 의료 인증 기관의 인증을 받았는지 확인하는 것처럼 간단 할 수 있습니다.
그러나 자격 증명 프로세스는 그보다 훨씬 더 복잡하고 상세 할 수 있으므로 복제하기 어려운 서비스를 제공 할 수 있습니다. 또한, 많은 건강 플랜에는 네트워크 내 서비스 제공자가 회원에게 제공하는 치료의 질을 모니터링하는 지속적인 프로그램이 있습니다. 품질 표준까지 측정하지 않는 공급자는 네트워크에서 탈락 할 위험이 있습니다.
네트워크 외부로 이동하면 건강 플랜의 품질 검사 및 모니터링 프로그램의 안전망을 잃게됩니다.
치료 조정에 문제가있을 수 있습니다.
특히 네트워크 외부 치료에 대해 비용을 지불하지 않는 건강 플랜에서는 네트워크 외부 공급자가 제공하는 치료와 네트워크 내부 공급자가 제공하는 치료를 조정하는 데 문제가있을 수 있습니다.
궁극적으로그것은 당신의 책임입니다네트워크 소속 의사가 네트워크 외부 의사가 무엇을하고 있는지, 그 반대의 경우도 알 수 있도록합니다. 귀하는 귀하의 일반 네트워크 내 서비스 제공자와 네트워크 외부 서비스 제공자 간의 환자이자 정보 전달자가됩니다.
이 의사 소통의 격차를 채우기 위해 한 번만 개입 할 필요가 없습니다. 예약을하거나, 검사를 받거나, 건강에 변화가 있거나, 치료 계획이 변경 될 때마다 매번해야합니다.
의사들 사이의 의사 소통 격차를 해소하는 것도 아닙니다. 네트워크 외부 제공자와 건강 플랜 간에도 그렇게 할 것입니다. 예를 들어 네트워크 외부 심장 전문의가 보험 회사의 사전 승인이 필요한 검사 나 치료를 주문하려는 경우 사전 승인을받을 책임이 있습니다 (플랜에서 네트워크 외부 진료에 대한 일부 보장). 사전 승인을받지 못하면 건강 플랜이 지불을 거부 할 수 있습니다.
의료 제공자와의 건강 플랜지지를 잃게됩니다.
네트워크 내 제공자와 문제가 있거나 분쟁이있는 경우, 귀하의 건강 보험 회사가 귀하를 대신하여 강력한 옹호자가 될 수 있습니다. 귀하의 건강 플랜은 해당 서비스 제공자의 수천 명의 고객을 대표하므로 건강 플랜이 귀하의 주장에 엄청난 비중을두면 서비스 제공자가주의를 기울일 것입니다. 건강 플랜이 서비스 제공자가 적절하게 행동하고 있다고 생각하지 않으면 네트워크에서 제외시킬 수도 있습니다. 지금까지 일이 거의 진행되지는 않지만, 당신 편에 영향력이있는 사람이 있다는 것을 아는 것이 좋습니다.
반면에 네트워크 외부 서비스 제공자는 귀하의 건강 보험 회사가 생각하는 바를 덜 신경 쓸 수 없습니다. 또한 분쟁을 일으킨 사건이 아무리 심각하더라도 건강 보험 회사는 영향을 미칠 수없는 네트워크 외부 제공자와 함께 귀하를 옹호하는 데 시간을 낭비하지 않을 것입니다.
위험 관리
네트워크 외부 진료를 사용하기로 결정한 경우, 네트워크 외부 서비스 제공자로부터 양질의 진료를받는 데 중요한 역할이 있습니다.
- 최선의 치료를 연구하십시오. 가능하면 의사 또는 제공자의 자격 증명과 배경을 조사하십시오. 여기에는 면허,위원회 인증, 의과 대학, 거주지 및 징계 조치를 찾는 것이 포함될 수 있습니다.
- 의료 기록을 요청하십시오. 네트워크 외부 서비스 제공자가 네트워크 내부 서비스 제공자의 의료 기록을 가지고 있는지, 네트워크 내부 서비스 제공자가 네트워크 외부 서비스 제공자의 기록을 가지고 있는지 확인하십시오.
- 진료를받을 때 자신의 메모를 작성하십시오. 자신의 메모를 작성하여 귀하의 치료에 대한 다른 제공자의 계획 변경에 대해 제공자에게 빠른 구두 업데이트를 제공 할 수 있습니다. 설명 할 수 있어야합니다왜제공자가 변경 사항뿐만 아니라 귀하의 치료 계획을 변경했습니다.
- 요금을 협상하십시오. 네트워크 외부 제공자와 할인 된 요금 협상을 계획하여 "랙 요금"을 지불하지 마십시오. 네트워크 외부에있을 때 치료의 더 많은 부분을 지불하게되므로 비용이 얼마인지 알아야합니다.전에당신은 치료를받습니다. 귀하의 건강 플랜이 네트워크 외 진료 비용을 지불하는 데 기여하는 경우 귀하에게 필요한 진료에 대한 합리적이고 관례적인 요금이 얼마인지 물어보십시오.
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