건강 보험이 있고 상당한 의료 서비스가 필요하거나 때로는 사소한 치료가 필요한 경우 회사에서 비용을 지불하지 않는 상황을 경험했을 것입니다. 그들은 청구의 전체 금액 또는 대부분을 거부 할 수 있습니다.귀하의 의료 청구를 보장하기 위해 그들의 거부를 수락해야합니까? 아니요. 실제로 할 수있는 일이 있습니다. 다음은 도움이되는 몇 가지 팁입니다.
보험 증서를주의 깊게 읽고 청구가 합법적으로 거부되었는지 확인하십시오.
귀하의 건강 보험 회사는 귀하가 이해하는 방식과 다른 방식으로 귀하의 보험 증서 조항을 해석했을 수 있습니다. 공정성에 대한 귀하의 감각과 정책이 다루는 내용을 존중하십시오. 판결이 공정하지 않다면 그렇지 않을 가능성이 있습니다. 최소한 청구가 거부 된 경우 보험 회사에 연락하여 거부에 대한 철저한 설명을 요청해야합니다.
보험 대리점 또는 HR 부서에 도움을 요청하십시오.
귀하가 보험을 구입 한 보험 대리인 또는 귀하의 직장 (HR 부서)의 건강 혜택 관리자는 보장이 귀하의 이익을 보호하도록 할 의무가 있습니다. 의료 보험 청구 거부에 대해 이의를 제기하는 데 도움이 필요하면 이들에게 연락하십시오. 상황에 따라 청구 및 항소 절차를 이해하고 혜택에 대한 설명을 이해하고 귀하를 대신하여 보험사에 연락하는 데 도움을 줄 수 있습니다.
그리고 귀하의 청구에 대해 의사의 지원을 요청할 수 있다면 청구 거부에 대해 성공적으로 이의를 제기 할 가능성이 더 높습니다.
보험 회사에 직접 연락
보험 대리점이나 HR 부서가 30 일 이내에 문제 해결을 도울 수없는 경우 보험 회사에 직접 연락하십시오. 예의 바르지 만 끈기있게 회사의 사다리를 계속 올라가십시오. 통화하는 모든 사람의 이름과 위치, 통화와 관련된 통화 참조 번호 (종종 티켓 번호라고도 함)를 포함하여 모든 전화 통화에 대한 자세한 기록을 작성하십시오. 대화에 대한 이해를 설명하는 간단한 편지를 각 통화에 추가하고 30 일 이내에 서면 응답을 요청하십시오.
귀하의 청구를 거부 한 사람부터 시작하여 그 사람의 상사에게 편지를 보내십시오. 보험 증서 번호, 모든 관련 양식, 청구서 및 지원 문서의 사본, 문제에 대한 명확하고 간결한 설명을 포함하십시오. 보험사가 3 주 이내에 서면으로 응답하도록 요청해야합니다. 모든 서신의 사본을 보관하십시오. 반드시 등기 우편으로 편지를 보내고 영수증 사본을 보관하십시오. 귀하의 청구 거부가 어떤 부정적인 영향을 미치는지 설명하십시오. 예의 바르고 감정이없는 어조를 사용하고 무례하거나 비난하는 말을 피하십시오.
청구 거부에 대해 이의를 제기 할 수있는 귀하의 권리는 보호됩니다
귀하의 건강 플랜이 할아버지가 아닌 한, ACA (Affordable Care Act)는 청구 거부에 대해 이의를 제기 할 수있는 귀하의 권리를 보장합니다. 귀하는 보험 회사에서 수행하는 내부 이의 제기에 대한 권리가 있습니다. 그러나 그들이 여전히 귀하의 청구를 거부하는 경우 귀하는 독립적 인 외부 항소를받을 권리도 있습니다. 이 항소 절차는 서비스 전 및 후 서비스 거부 모두에 적용되므로 아직받지 못한 치료에 대해 사전 승인을 받으려고하는데 보험사가 요청을 거부하면 이의를 제기 할 수있는 권리가 보호됩니다.
외부 검토는 강력한 도구가 될 수 있습니다. 예를 들어, 독립적 인 외부 검토를 수행하는 California Department of Managed Health Care는 2016 년에 검토 한 청구 거부의 60 ~ 80 %를 뒤집 었습니다. 내부 항소를 요청한 다음이를 외부 호소에 유리하게 될 수 있습니다.
ACA의 확장 된 항소 권리가 발효되기 전에도 Government Accountability Office의 연구에 따르면 항소 된 청구의 상당 부분이 보험 계약자에게 유리하게 결정되는 것으로 나타났습니다 (분석은 여러 주를 대상으로했으며 항소는 보험사의 판결을 뒤집 었습니다. 39 ~ 59 %의 경우).
귀하의 주 보험 부서가 귀하를 도울 수 있습니다
각 주에는 주 내의 보험 상품을 감독 할 책임이있는 보험 커미셔너가 있습니다. 전국 보험 위원 협회 웹 사이트를 방문하여 해당주의 보험 위원 및 보험 부서를 찾을 수 있습니다. 보험 문제로 소비자를 돕는 것은 보험 부서의 업무에서 큰 부분을 차지하므로 도움을 요청하는 데 주저하지 마십시오.
소비자 지원 담당자에게 상황을 설명하면 다음 단계가 무엇인지 알려줄 것입니다. 그러나 주 보험 부서는자가 보험 그룹 건강 보험 계획을 규제하지 않으며자가 보험 계획은 미국에서 고용주가 후원하는 보험을 사용하는 근로자의 3 분의 2를 보장합니다.자가 보험 계획은 다음과 같이 규제됩니다. 연방법 인 1974 년 직원 퇴직 소득 보장법 (Employee Retirement Income Security Act of 1974)이 적용되었습니다. 따라서자가 보험 고용주가 후원하는 플랜에 따라 보장을받는 경우 해당주의 보험 부서에서 올바른 방향으로 안내해 줄 수 있습니다. 귀하를 대신하여 직접 관여하지 못할 수도 있습니다. 그러나 내부 및 외부 항소에 대한 ACA의 조항은 할아버지가 아닌 한 자체 보험 계획에 적용됩니다.
클레임이 올바르게 코딩되고 제출되었는지 확인
대부분의 경우 보험 계약자는 보험사에 클레임을 제기하지 않습니다. 대신 의사와 병원은 환자를 대신하여 청구를 제기합니다. 귀하가 보험 플랜의 제공자 네트워크에 머무르는 한, 청구 접수 절차 및 대부분의 경우 사전 인증 절차는 담당 의사, 건강 클리닉 또는 병원에서 처리합니다.
그러나 때때로 오류가 발생합니다. 청구 코드가 올바르지 않거나 청구에 불일치가있을 수 있습니다. 청구가 거부되었음을 나타내는 혜택에 대한 설명을 받고 청구서를 직접 지불해야하는 경우 수표 책을 발행하기 전에 그 이유를 완전히 이해했는지 확인하십시오. 보험 회사와 의료 사무소에 모두 전화하십시오. 전화 회의에 참여할 수 있다면 훨씬 좋습니다. 클레임에 오류가 없는지, 거부 사유가 설명되어 있는지 확인하십시오. 이 시점에서 청구 거부는 여전히 오류 일 수 있으며 귀하는 여전히 항소 할 권리가 있습니다. 그러나 최소한 청구 거부를 일으키는 잘못된 청구 코드만큼 단순한 것이 아니라는 것을 확인했습니다.
네트워크 외부 제공자를 만나면 직접 청구를 제출해야 할 것입니다. 의사 나 병원에서 선불로 지불 한 다음 보험 회사에 환급을 요청할 수 있습니다. 받을 것으로 예상 할 수있는 금액은 귀하의 보장 유형, 네트워크 외부 공제액을 충족했는지 여부 및 혜택의 구체적인 세부 사항에 따라 다릅니다 (일부 플랜은 네트워크 외부에서 보장하지 않습니다. 다른 사람들이 요금의 일부를 지불하는 동안). 일반적으로 지정된 기간 (일반적으로 1 ~ 2 년) 내에 제출해야하므로 네트워크 외부 청구를 제출하기위한 플랜의 요구 사항을 이해해야합니다. 청구서를 제출하는 방법을 잘 모르는 경우 보험사에 전화하여 도움을 요청하십시오. 그리고 클레임 거부로 끝날 경우, 클레임이 접수 된 방식에 오류가있을 수 있으므로 전화를 걸어 이유를 안내해달라고 요청하십시오.
귀하의 치료가 네트워크 외부인 경우 귀하가받은 의료 서비스에 적용되는 네트워크 협상 요율이 없습니다. 일반적으로 귀하의 건강 플랜이 네트워크 외부 진료를 보장하더라도 의사 청구서보다 훨씬 적은 비용을 지불하기를 원할 것이며 의사는 보험사 금액을 전액 지불로 받아 들일 의무가 없습니다 (여기에서 잔액 청구가 작동합니다). 그러나 귀하의 보험 회사가 귀하가 제공 한 치료에 대해 귀하가 예상 한 것보다 적은 금액을 지불하는 경우, 귀하의 지역에서 해당 서비스에 대한 일반적이고 관례적인 요율이 얼마인지 확인하고 보험사가 일반적이고 관례적인 금액처럼 보이는 경우 귀하가 보험사에 이의를 제기 할 수 있는지 확인하십시오. 허용치가 평균보다 훨씬 낮습니다 (다시 말씀 드리지만 이는 귀하의 건강 플랜에 네트워크 외 진료에 대한 보장이 포함되어 있다고 가정합니다. EPO 또는 HMO가있는 경우 귀하의 외부에서받은 비 응급 진료에 대한 보장이 전혀 없을 가능성이 높습니다. 플랜의 제공자 네트워크).
본인 부담금 요구 사항 이해
사람들은 보험과 관련된 본인 부담 비용을 실제로 지불해야 할 때 청구가 거부되었다고 생각합니다. 보험사가 귀하에게 보내는 혜택에 대한 설명을 읽는 것이 중요합니다. 이는 귀하가 청구 금액의 일부 또는 전부를 지불해야하는 이유를 명확히 할 수 있기 때문입니다.
예를 들어, $ 5,000 공제액이있는 플랜이 있고 올해 아직 의료 서비스를받지 못했다고 가정 해 보겠습니다. 그런 다음 MRI (자기 공명 영상)를 가지고 있으며 비용은 $ 2,000입니다. 이미징 센터가 건강 플랜의 네트워크에 있다고 가정하면 보험사는 이미징 센터와 네트워크 협상 할인을받을 가능성이 높습니다. 1,300 달러라고 가정 해 보겠습니다. 그러면 보험사는 귀하가 귀하의 공제액을 아직 충족하지 않았기 때문에 청구서를 지불하지 않는다고 귀하와 이미징 센터에 모두 알릴 것입니다. $ 1,300 전체가 $ 5,000 공제액에 합산되고 이미징 센터에서 $ 1,300에 대한 청구서를 보내드립니다.
하지만 그렇다고 귀하의 청구가 거부 된 것은 아닙니다. 여전히 "보장"되었지만 보장 서비스는 귀하가 귀하의 공제액을 전액 지불 할 때까지 귀하의 공제액에 포함됩니다. 공제 금액을 충족 한 후에야 보험에서 전액 또는 일부를 지불합니다 (사무실 방문 또는 처방전과 같은 일부 서비스에 대한 청구는 보험 플랜에서 전액 지불 할 수 있음에 유의하십시오). 또는 공제액을 충족하기 전에도 본인 부담금에 대한 책임이 있습니다. 여기에서 MRI로 설명하는 시나리오는 공제액이 적용되는 서비스에 적용됩니다). 따라서 MRI에서 수술이 필요한 무릎 손상이 나타 났고 보험사가 의학적으로 필요하다는 데 동의한다고 가정 해 보겠습니다. 수술 비용이 $ 30,000이면 공제액이 충족되기 전에 $ 3,700 만 더 지불하면되므로 보험이 거의 모든 청구서를 지불하게됩니다. 그 후, 귀하는 플랜의 최대 본인 부담액에 도달하기 전에 지불 할 공동 보험이있을 수도 있고 없을 수도 있습니다. 그러나 MRI를 포함한 모든 서비스는 여전히 보장되는 서비스로 간주되며 MRI의 전체 (네트워크 협상) 비용을 지불해야했지만 청구가 거부되지 않았습니다.
다른 모든 방법이 실패하면 미디어 또는 변호사에게 문의하십시오.
귀하의 주장이 다루어 져야한다고 확신하고 여전히 거부되고있는 경우, 때때로 언론에 연락하는 것이 효과가 있습니다. 최근 몇 년 동안 기자가 개입하면 청구 거부가 취소되는 사례가 있습니다.
변호사 비용으로 인해 소액 청구에 대해 비용 효과가 없을 수 있지만 변호사에게 연락 할 수도 있습니다.
Verywell의 한마디
귀하가받을 자격이있는 의료 보험 혜택 및 상환을받는 데 도움이되는 정보와 지원을 제공하는 다른 리소스가 있습니다. 이 그룹에 연락하여 추가 지원을받을 수 있습니다.
양질의 건강 관리를위한 소비자 연합
1612 K St., 스위트 400
워싱턴 DC 20006
전화 : 202-789-3606
웹 사이트 : http://www.consumers.org
품질 관리를위한 소비자
1750 Ocean Park Ave., 스위트. 200
산타 모니카, CA 90405
전화 : 310-392-0522
웹 사이트 : https://consumers4qualitycare.org/
Medicare State Health Insurance Assistance Program (SHIP)은 모든 주에서 이용 가능하며, 보장 또는 청구 거부에 대해 질문이나 문제가있는 Medicare 수혜자에게 훌륭한 리소스가 될 수 있습니다. 여기에서 해당주의 프로그램을 찾으십시오.
