건강 보험 : 합리적이고 관례적인 수수료

합리적이고 관례적인 수수료는 건강 보험사가 의료 비용을 결정하는 방법 중 하나입니다.

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합리적이고 관례적인 수수료는 특정 건강 보험 회사 (또는자가 보험 건강 플랜)가 특정 건강 관련 서비스 또는 의료 절차에 대한 정상 또는 허용 가능한 지불 범위라고 결정하는 금액입니다. 합리적이고 관례적인 수수료는 보험사마다, 그리고 위치마다 다릅니다.

보험사는 특정 지역의 모든 의료 서비스 제공자가 특정 서비스에 대해 청구하는 평균 수수료를 확인하고 해당 금액을 기준으로 합리적이고 관례적인 수수료를 부과합니다. 일반적으로 보험사는 의료 제공자가 청구하는 금액에 관계없이 특정 서비스에 대해 합리적이고 관례적인 수수료 이상을 지불하지 않습니다.

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관리 형 케어 플랜 : 네트워크 외부 진료에 합리적이고 관례적인 비용 적용

요즘 거의 모든 건강 플랜은 관리 형 케어 플랜 (HMO, PPO, EPO 또는 POS 플랜)입니다. 매니지드 케어 플랜에서는 환자가 건강 플랜의 제공자 네트워크 내에 머무르는 한 합리적이고 관례적인 것으로 간주되는 금액에 대해 걱정할 필요가 없습니다. 대신 보험 회사는 공급자와 요금을 협상 할 것입니다. 이 협상 요율은 동일한 지역 내에서, 같은 보험 회사에 대해서도 공급자마다 다르다는 점을 제외하면 합리적이고 관례적인 요율과 유사합니다. 이는 보험 회사가 공급자에게 보낼 것으로 예상되는 사업 규모와 공급자의 성공적인 결과 기록 등 협상 비율을 설정하는 데 관련된 다른 요소가 있기 때문입니다.

매니지드 케어 플랜의 환자가 네트워크 내 의료 서비스 제공자로부터 치료를받는 경우 환자가 지불해야하는 금액은 협상 된 요율을 기반으로하며 공제액, 공동 부담금, 공동 보험금, 또는 최대 포켓.

그러나 환자의 플랜이 네트워크 외부 진료 (일반적으로 POS 플랜 및 PPO 만)를 보장하는 경우 환자가 네트워크 외부로 이동할 때 합리적이고 관례적인 비용이 적용됩니다. 네트워크 외부 공급자가 보험 회사와 계약을 체결하지 않았기 때문에 협상 된 요금이 없기 때문입니다.

작동 방식을 보여주는 몇 가지 예

Dinesh는 공제액 $ 5,000, 최대 본인 부담금 $ 7,000 (2021 년에 HDHP에 허용되는 최고 금액) 및 PPO 네트워크가있는 고 공제 건강 플랜 (HDHP)을 보유하고 있습니다. 그의 건강 플랜은 공제액 이전에 예방 치료 비용 만 지불합니다. 그는 Dinesh가받는 치료에 대해 $ 300를 청구하는 네트워크 내 의사에게갑니다. 그러나 Dinesh의 건강 보험사와 그의 의사는 이미 해당 서비스에 대해 협상 가격을 220 달러로 책정했습니다. 따라서 의사는 나머지 $ 80를 기록하고 Dinesh는 $ 220을 지불해야하며, 이는 그의 공제액에 포함됩니다.

이제 Dinesh가 연말에 큰 청구권을 가지고 있고 그의 전액 공제액을 충족한다고 가정 해 보겠습니다. 이 시점에서 그의 건강 플랜은 네트워크 내 비용의 80 %와 네트워크 외 비용의 60 %를 지불하기 시작합니다 (네트워크 내 본인 부담 비용 만 추가 $ 2,000에 포함됩니다. 그는 자신의 최대 본인 부담액 $ 7,000에 도달하기 위해 비용을 지불해야합니다. 플랜은 네트워크 외부에서 발생한 비용에 대해 본인 부담금 한도가 더 높거나 전혀 제한이 없을 가능성이 높습니다).

그런 다음 그는 자신의 건강 플랜 네트워크에 속하지 않은 의사를 만나기로 결정합니다. 그의 보험사는 60 %를 지불 할 것이지만 그것이 네트워크 외부 의사가 청구하는 금액의 60 %를 지불한다는 의미는 아닙니다. 대신 합리적이고 관례적인 금액의 60 %를 지불합니다.

따라서 의사가 $ 500을 청구하지만 Dinesh의 보험사가 합리적이고 관례적인 금액이 $ 350에 불과하다고 결정하면 그의 건강 플랜은 $ 210 ($ 350의 60 %)를 지불합니다. 그러나 의사는 더 낮은 가격에 동의하는 계약에 서명하지 않았기 때문에 $ 500 전액을받을 것으로 예상합니다. 따라서 Dinesh의 보험사가 210 달러를 지불하면 의사는 Dinesh에 다른 290 달러를 청구 할 수 있습니다. 네트워크 협상 요율 이상으로 청구 금액을 기록해야하는 네트워크 내 의사와 달리 네트워크 외 제공자는 합리적이고 관례적인 금액을 초과하는 금액을 기록 할 의무가 없습니다.

[일부 주에서는 응급 상황에서 발생하거나 환자가 네트워크 내 병원에 갔다가 네트워크 외부 서비스 제공자로부터 치료를받을 때 발생하는 "놀라운"잔액 청구로부터 소비자를 보호하기위한 규칙을 구현했습니다. 그리고 2022 년에 새로운 연방법이 발효되어 지상 구급차 요금을 제외하고 전국적으로 갑작스러운 잔액 청구를 금지합니다.]

배상 계획 : 합리적이고 관례적인 수수료가 적용되지만 이러한 계획을 가진 사람은 거의 없습니다.

Kaiser Family Foundation의 2020 년 고용주 후원 건강 보험 분석에 따르면, 보장되는 직원의 1 %만이 전통적인 보상 플랜을 가지고 있습니다. 거의 모든 사람이 대신 관리 보험을 가지고 있습니다 (이는 지난 수십 년 동안 변경되었으며 보상 보험은 떨어졌습니다. 의료 보험사가 비용을 절감하고 환자 결과를 개선하기 위해 관리 의료로 전환함에 따라 유리하지 않음).

그러나 전통적인 배상 계획은 다르게 작동합니다. 공급자 네트워크가 없으므로 협상 된 네트워크 가격도 없습니다. 가입자는 자신이 선택한 모든 의사를 볼 수 있으며 환자가 공제액을 지불 한 후 일반적으로 비용의 일정 비율을 보상 플랜에서 지불합니다.그러나 보상 플랜은 의료 제공자가 청구하는 금액의 비율이 아니라 합리적이고 관례적인 비용의 비율을 지불합니다.. 모든 의사가 보상 플랜을 가지고있는 네트워크 외부에 있기 때문에 위에서 설명한 네트워크 외부 시나리오와 유사하다고 생각할 수 있습니다.

환자가 관리 치료 계획을 가지고있는 네트워크 외부 제공자와 마찬가지로, 보상 보장을받는 환자는 보험 회사가 지불하는 금액을 초과하는 의사 비용을 부담해야합니다. 의료 서비스 제공자는 합리적이고 관례적인 비용을 전액 지불 할 의무가 없으며 배상 플랜이 자신의 일부를 지불 한 후 남은 금액에 대해 환자에게 청구서를 보낼 수 있습니다. 환자는 이러한 상황에서 의료 제공자와 직접 협상 할 수 있습니다. 일부는 환자가 현금을 지불하는 경우 총 청구액을 줄이거 나 지불 플레이를 설정하는 데 동의합니다.

치과 시술

면책 계획은 건강 보험보다 치과 보험에 더 일반적이지만, 대부분의 치과 보험사는 현재 관리 의료 네트워크를 사용하고 면책 계획은 전체의 작은 부분을 구성합니다.

보상 건강 플랜 또는 PPO 또는 POS 건강 플랜의 네트워크 외부 치료와 마찬가지로 치과 보상 보장은 합리적이고 관례적인 비용에 따라 운영됩니다. 플랜에는 일반적으로 공제액이 있으며 특정 치과 서비스에 대해 합리적이고 관례적인 비용의 일정 비율을 지불합니다. 나머지 치과 의사 비용은 환자가 부담해야합니다.

합리적이고 관례적인 수수료를 사용하는 경우 보험사로부터 환급을 받아야 할 수 있습니다.

귀하의 건강 플랜이 합리적이고 관례적인 비용을 사용하는 경우 (네트워크 협상 요금과 반대), 이는 귀하의 건강 플랜과 귀하가 사용중인 의료 제공자간에 네트워크 계약이 없음을 의미합니다. 이는 귀하가 플랜의 네트워크를 벗어나거나 보상 플랜이 있기 때문입니다. 일반적으로 HMO 및 EPO의 경우처럼 네트워크 외부 진료를 전혀 보장하지 않는 건강 플랜이있는 경우, 외부로 나가면 전체 청구액을 지불하게됩니다. of-network; 합리적이고 관례적인 수수료는 보험사가 아무것도 지불하지 않을 것이기 때문에 (위에 설명 된 응급 치료 및 갑작스러운 잔액 청구 시나리오를 제외하고는 소비자를 보호하기 위해 고안된 주 또는 연방 규칙에 따라) 이러한 상황).

의료 제공자가 귀하의 보험사와 계약을 맺지 않은 경우 보험사에 청구서를 보내지 않을 수도 있습니다. 대신, 그들은 당신이 그들에게 전액을 지불하기를 기대할 수 있습니다 (합리적이고 관례적인 수수료가 아닌 그들이 청구하는 것은 무엇이든 될 것입니다) 그리고 당신의 보험 회사에 상환을 요청합니다.

보험 회사와 계약을 맺지 않은 제공자로부터 의료 서비스를 받고있는 경우 청구가 어떻게 진행되는지 미리 이해해야합니다. 청구서 전액을 지불 한 다음 보험사로부터 부분 상환을 받아야하는 경우, 의사는 귀하가 보험사의 일부를 미리 지불하도록 한 다음 보험사로부터 상환을받을 때까지 나머지 비용을 지불 할 수 있습니다. 그러나 다시 말하지만 이것은 귀하와 귀하의 의료 제공자가 같은 페이지에 있도록 미리 분류하고 싶을 것입니다.