병원이나 구급차에서 치료 오류가 발생하면 누구의 책임이 있습니까? 의료 기관, 법률 시스템 및 환자는 전통적으로 무언가 잘못되었을 때 간병인에게 책임을 물었습니다. 치료를 제공하도록 교육을 받고 면허를받은 사람이 제공되는 치료의 질에 대한 궁극적 인 책임이 있다고 가정합니다.
TEK 이미지 / 게티 이미지그룹으로서의 의료 전문가는이 가정에 동의하는 경향이 있습니다. 일이 잘못되었을 때 실제 진료를하는 사람들, 특히 자신의 동료와 자신에 대한 많은 비난이 있습니다.
이것은 의료에만 국한되지 않습니다. 많은 고성능 직업이 실무자에게 완벽을 기대합니다. 예를 들어, 조종사는 군인, 소방관, 건축가, 경찰관 및 기타 많은 사람들과 마찬가지로 오류의 여지가 거의 없습니다.
문화 란 무엇입니까?
완벽에 대한 기대에도 불구하고 실수하는 것은 인간이라는 것은 잘 알려진 사실입니다. 자동차 키가 어디에 있는지 잊었거나 중간 에세이에서 단락을 생략 한 사람은 우리가 얼마나 많이 알고 있거나 얼마나 평범한 행동에도 불구하고 오류가 발생한다는 사실을 증명할 수 있습니다.
실수는 우리 모두에게 발생하지만 어떤 경우에는 실수로 인한 결과가 치명적일 수 있습니다. 그처럼 무거운 행동을하는 사람들에게는 오류를 줄이고 완화 할 수있는 방법이 있어야합니다. 의료 분야에서 이러한 접근 방식은 종종그냥 문화.
혜택
비난 대신 정당한 문화적 접근 방식은 오류가 불가피한 것으로 취급되어야한다고 제안합니다. 인간을 무오하게 만들 방법은 없습니다.대신 알려진 실패 지점을 식별하고 향후 이러한 실수를 방지 할 수 있도록 프로세스를 엔지니어링 할 수 있습니다.
비난의 문화가 아니라 단지 문화라고 불립니다. 조직이 오류를 인식하고 이에 대처하는 방식의 변화입니다. 조직이 공정한 문화를 받아 들일 때, 부정적 사고가 적을 가능성이 더 높으며 해당 조직의 간병인은 오류를 스스로보고하거나 거의 실패 할 가능성이 더 높습니다. 보고는 정책 입안자가 새로운 시스템을 엔지니어링하여 불리한 사고가 발생하기 전에 오류의 원인을 해결하는 데 도움이됩니다.
단지 문화는 오류를 개인적인 실패가 아닌 시스템의 실패로 취급합니다. 아이디어는 대부분은 아니지만 일부 오류는 더 나은 시스템을 설계하여 제거 할 수 있다는 것입니다. 이 아이디어는 많은 분야에서 매일 사용됩니다.
예를 들어, 주유소 노즐과 호스는 운전자가 탱크 주입구에서 꺼내는 것을 잊었 기 때문에 찢어졌습니다. 이러한 매우 값 비싼 오류를 방지하기 위해 최신 노즐에는 노즐이나 펌프를 손상시키지 않고 호스에서 분리 할 수있는 분리형 커플러가 있습니다.
목표
정의로운 문화는 오류를 줄여 환자의 불리한 결과를 줄이기위한 것이지만 개념에는 더 나은 이름이 필요합니다.
이 아이디어는 단지 문화로 분류되기 때문에 오류가 발생한 시스템이나 환경에 초점을 맞추지 않고 오류를 저지른 사람을 공정하거나 정당한 방식으로 처리하는 데에만 집중하는 경향이 있습니다. 대부분의 경우 식별 및 제거 할 수있는 요인이 있습니다.
예를 들어 전국 어디에서나 발생할 수있는 시나리오를 살펴 보겠습니다. 구급대 원이 발작 중에 환자를 진정시키고 있습니다. 환자는 갑자기 의식을 잃고 반응이 없습니다. 구급대 원은 환자를 깨울 수 없으며 병원까지가는 동안 환자에게 구조 호흡을 제공해야합니다. 환자는 실수로 당연했던 것보다 더 높은 농도의 약물을 투여 받았습니다.
구급차 운송 중에 약물 오류가 발생하면 오류를 범한 간병인에게 초점을 맞추는 것이 유혹적입니다. 일부 관리자는 간병인의 교육 및 경험을 검토하여 다른 간병인과 비교하고 교정 조치로 교육 또는 재교육을 권장 할 수 있습니다. 관리자는 간병인에 대한 징계 조치가 없기 때문에이 접근 방식을 공정하고 정당한 문화의 예라고 생각할 수 있습니다.
더 나은 접근 방식은 간병인이 동료만큼 유능하고 경험이 풍부하며 잘 훈련되어 있다고 가정하는 것입니다. 이 경우 조직의 모든 사람이 동일한 유형의 약물 오류를 범하게 만드는 원인은 무엇입니까? 개인이 아닌 시스템을 살펴보면 구급차에 동일한 약물 농도가 두 가지 이상인 이유에 대해 의문을 갖게됩니다.
시스템 대 개별 초점
관리자의 의도는 향후 유사한 약물 오류가 발생할 가능성을 줄이는 것입니다. 시스템을 평가하는 것은 개인을 평가하는 것보다 개선의 기회를 더 많이 제공합니다.
잘못된 약물 농도를 제공하여 약물 오류가 발생하는 경우 시스템의 모든 구급차를 표준화하여 해당 약물의 농도를 하나만 저장하면 향후 구급 요원이 동일한 실수를하는 것을 방지 할 수 있습니다. 반대로, 오류를 범한 구급 요원 만 재교육하면 한 간병인이 실수를 할 가능성이 줄어 듭니다.
개인에 집중하지 않고 시스템 개선에 집중하는 한 가지 방법은 처음부터 문제가 해결되는 방식을 변경하는 것입니다. 리더는 메모 나 정책을 발표하거나 교육을 실시하거나 규율을 사용하지 않고 원하는 행동을 장려하는 방법을 스스로에게 물어볼 수 있습니다.
강력한 정당한 문화 환경에서 시스템 설계는 오류가 발생하기 전에 오류를 줄이는 데 중점을 둡니다. 사고가 발생하면 이에 대한 대응이 있어야 할뿐만 아니라 사전 대응하는 것도 더욱 중요합니다.
책임
개인이 자신의 행동에 대해 책임을 져야 할 때를 묻는 것일 수 있습니다. 공정한 문화에서 개인은 오류 그 자체가 아니라 행동 선택에 대한 책임이 있습니다.
위의 예에서 약물 오류를 범한 구급 요원을 고려하십시오. 과다 복용에 대해 그에게 책임을 물을 수 있습니까? 예, 아니오.
첫째, 오류의 기회를 가져온 시스템 문제를 해결합니다. 약물을 단일 표준 농도로 유지하면 오류를 줄이는 데 도움이됩니다.
그러나 구급 요원의 실수를 유발할 수있는 요인을 살펴 보는 것이 중요합니다. 구급대 원이 술에 취해 출근 했습니까? 피곤해서 일하러 왔나요? 그는 조직을 통해 제공되는 약물 대신 다른 출처의 약물을 사용하고 있었습니까 (병원이나 다른 응급 차량에서 받았습니까)?
이러한 모든 요소는 잠재적으로 오류의 원인이 될 수 있으며 구급대 원이해야 할 행동 선택입니다. 그는 자신의 정신 상태를 바꿀 수있는 물질을 섭취하고 있는지 알고 있습니다. 그는 근무가 시작되기 전에 충분한 수면을 취하지 않았는지 알고 있습니다. 그리고 그는 구급차에서 나오지 않은 약을 사용하고 있는지 알고 있습니다.
결과 편향
책임에 대한 매우 중요한 참고 사항 : 결과는 중요하지 않습니다. 구급대 원이 실수로 더 높은 농도의 약물을 투여하고 환자가 사망 한 경우, 구급대 원은 환자가 살았을 때보 다 더 높은 기준을 유지해서는 안됩니다.
결과 편향은 규제 기관과 관리자가 실제 상황에서 싸우기 매우 어렵습니다. 사건을 볼 때 환자의 상태가 검토를 촉발 한 것일 가능성이 큽니다. 많은 경우 이미 나쁜 결과가 있습니다. 무해하고 파울이없는 함정에 빠지는 것은 매우 쉽습니다.
그러나 공정한 문화의 목적이 부정적인 결과를 초래할 수있는 사건을 줄이는 것이라면 단일 사건의 결과는 중요하지 않습니다. 예를 들어 매일 발생하는 다른 시나리오를 살펴 보겠습니다.
응급실에서 소생술을 돕는 호흡 치료사가 환자의 기관 내 튜브에 센서를 부착하는 것을 잊었고 환자는 산소 공급을 중단했습니다. 방에있는 간호사가 분리 된 센서를 발견하고 호흡기 치료사에게 알립니다. 그녀는 간호사에게 감사를 표하고 환자가 산소를받지 못하고 있음을 팀에 알리는 센서를 부착합니다. 그들은 문제를 해결하고 사건은보고되지 않습니다.
환자가 괜찮아 졌기 때문에 아무도 그것에 대해 두 번 생각하지 않습니다. 그러나 오류가 발견되지 않고 환자가 심장 마비 상태가되면 사건은 검토로 이어집니다. 이것이 결과 편향의 예입니다. 오류는 동일하지만 한 버전은 큰 문제가 아닌 것으로 간주되고 다른 버전은 조사 할 가치가있는 사건으로 간주됩니다.
성숙한 공정한 문화에서는 오류가 어느 쪽이든보고됩니다. 모든 간병인은 센서가 중단 될 수있는 방법을 식별하기를 원할 것입니다. 이와 같은 오류를보고하면 동시에 해결할 수있는 다른 유사한 누락 오류를 식별 할 수 있습니다. 아마도 조직은 이와 같이 쉽게 간과되는 실수를 잡는 데 도움이되는 체크리스트 절차를 구현할 것입니다.
정당한 문화를 실천하는 조직은 환자의 죽음으로 이어지는 경우에도 호흡 치료사에게 그녀의 실수에 대해 불이익을주지 않습니다. 그러나 기여하는 행동 선택은 해결 될 것입니다. 예를 들어 호흡기 치료사가 피곤하거나 술에 취해 출근하면 책임을 질 수 있습니다.
