청구 오류를 방지하기위한 보험 코드에 대해 알아보기

보험 코드는 귀하의 건강 플랜에서 의사 및 기타 의료 서비스 제공자에게 지불 할 금액을 결정하는 데 사용됩니다. 일반적으로 이러한 코드는 혜택 설명 및 의료 청구서에 표시됩니다.

혜택 설명 (EOB)은 보험 회사에서 지불 한 의료 서비스를받은 후 몇 주 또는 몇 달 후에 보험 회사에서 귀하에게 보낼 수있는 양식 또는 문서입니다.

귀하의 EOB는 귀하의 의료 청구 내역에 대한 창입니다. 청구되는 서비스를 실제로 받았는지, 의사가받은 금액과 귀하의 분담금이 정확한지, 그리고 귀하의 진단 및 절차가 올바르게 나열되고 코드화되었는지주의 깊게 검토하십시오.

보험 코드의 중요성

EOB, 보험 청구 양식 및 의사 또는 병원의 의료 청구서는 수행 된 서비스와 진단을 설명하는 코드를 사용하기 때문에 이해하기 어려울 수 있습니다. 이 코드는 일반 영어 대신 자주 사용되며 특히 하나 이상의 만성 건강 문제가있는 경우 이러한 코드에 대해 배우는 것이 유용 할 수 있습니다.

예를 들어, 수백만 명의 미국인이 고혈압 및 고 콜레스테롤과 함께 제 2 형 당뇨병을 앓고 있습니다. 이 그룹의 사람들은 평균적인 미국인보다 더 많은 의료 서비스를받을 가능성이 높으므로 더 많은 EOB 및 의료 청구서를 검토해야합니다.

코딩 시스템

건강 보험, 의료 청구 회사 및 의료 제공자는 세 가지 다른 코딩 시스템을 사용합니다. 이 코드는 건강 보험 회사가 의료 제공자의 청구를 처리하고 의료 서비스 비용을 지불 할 수있는 일관되고 신뢰할 수있는 방법을 제공하기 위해 개발되었습니다.

현재 절차 용어

CPT (Current Procedural Terminology) 코드는 의사가 제공하는 서비스를 설명하는 데 사용됩니다. 청구 양식에 CPT 코드가 기재되어 있지 않는 한 귀하의 의사는 귀하의 건강 플랜에서 비용을 지불하지 않습니다.

CPT 코드는 AMA (American Medical Association)에서 개발하고 업데이트합니다. 불행히도 AMA는 CPT 코드에 대한 공개 액세스를 제공하지 않습니다. 코드를 사용하는 의료 청구자는 AMA에서 코드에 대한 코딩 북이나 온라인 액세스를 구입해야합니다.

AMA 사이트에서는 코드 또는 절차 이름을 검색 할 수 있습니다.하지만 조직에서는 하루에 5 번 이하의 검색으로 제한합니다 (검색을 사용하려면 계정을 만들고 로그인해야합니다. 특색).

또한 의사는 진료실에서 사용되는 가장 일반적인 CPT 및 진단 코드가 나열된 시트 (만남 양식 또는 "수퍼 빌"이라고 함)를 가지고있을 수 있습니다. 담당 의사 사무실에서이 양식을 귀하와 공유 할 수 있습니다.

CPT 코드의 몇 가지 예는 다음과 같습니다.

• 99201 : 새 환자의 평가 및 관리를위한 사무실 또는 기타 외래 환자 방문
• 93000 : 심전도
• 36415 : 정맥 천자에 의한 정맥혈 수집 (혈액 채취)

의료 공통 절차 코딩 시스템

HCPCS (Healthcare Common Procedure Coding System)는 Medicare에서 사용하는 코딩 시스템입니다. 레벨 I HCPCS 코드는 미국 의학 협회의 CPT 코드와 동일합니다.

Medicare는 또한 HCPCS Level II로 알려진 일련의 코드를 유지합니다. 이 코드는 구급차 서비스 및 내구성 의료 장비 (휠체어 및 병원 침대), 보철물, 보조기 및 의사 사무실 외부에서 사용되는 소모품과 같이 CPT 코드에 포함되지 않은 제품, 소모품 및 서비스를 식별하는 데 사용됩니다.

레벨 II HCPCS 코드의 몇 가지 예는 다음과 같습니다.

• L4386 : 워킹 부목
• E0605 : 기화기
• E0455 : 산소 텐트

메디 케어 및 메디 케이드 서비스 센터는 업데이트 된 HCPCS 코드 정보를 대중이 이용할 수있는 웹 사이트를 유지합니다.

질병의 국제 분류

세 번째 코딩 시스템은 국제 질병 분류 또는 ICD 코드입니다. 세계 보건기구 (WHO)에서 개발 한이 코드는 귀하의 건강 상태 또는 진단을 식별합니다.

ICD 코드는 종종 귀하의 건강 상태와 귀하가받은 서비스가 일치하는지 확인하기 위해 CPT 코드와 함께 사용됩니다. 예를 들어, 진단이 기관지염이고 의사가 발목 X- 레이를 주문한 경우 X- 레이는 기관지염과 관련이 없기 때문에 비용을 지불하지 않을 가능성이 높습니다. 그러나 흉부 X- 레이가 적절하며 상환됩니다.

ICD-10 코드의 몇 가지 예는 다음과 같습니다.

• E66.0 : 과도한 칼로리로 인한 비만
• F32.0 : 가벼운 우울증
• S93.4 : 발목 염좌

진단 코드의 전체 목록 (ICD-10이라고 함)은 CMS 웹 사이트에서 다운로드 할 수 있으며 ICD10data.com을 사용하면 다양한 코드를 매우 쉽게 검색 할 수 있습니다.

미국은 2015 년에 ICD-9에서 ICD-10 코드로 전환했지만 세계의 나머지 현대 의료 시스템은 몇 년 전에 ICD-10을 구현했습니다. CPT 코드는 청구 용이고 ICD-10 코드는 진단 문서화 용이므로 CPT 코드는 ICD-10 코드와 함께 계속 사용됩니다 (둘 다 의료 청구에 표시됨).

코딩 오류

세 가지 코딩 시스템을 사용하는 것은 의사와 바쁜 병원 직원에게 부담이 될 수 있으며 코딩 실수가 발생하는 이유를 쉽게 이해할 수 있습니다. 귀하의 건강 플랜은 코드를 사용하여 의사 및 기타 의료 제공자에게 지불 할 금액을 결정하기 때문에 실수로 인해 비용이 발생할 수 있습니다.

잘못된 코드는 귀하에게없는 건강 관련 상태를 표시 할 수 있습니다 (기존 상태가 GOP 의료 개혁 노력에 따라 건강 보장을받는 데 다시 한 번 장애가 될 수 있다는 우려가 여전히 있음), 의사에게 과다 지불을 유발할 수 있습니다. 귀하의 본인 부담금이 잠재적으로 증가하거나 귀하의 건강 플랜이 귀하의 청구를 거부하고 아무것도 지불하지 않을 수 있습니다.

의사, 응급실 또는 병원이 잘못된 진단 또는 잘못된 절차를 코딩하여받은 서비스를 잘못 코딩 할 수 있습니다. 단순한 오타조차도 중대한 결과를 초래할 수 있습니다.

코딩 오류의 예

Doug M.은 조깅하는 동안 떨어졌습니다. 발목의 통증 때문에 그는 지역 응급실로 갔다. 발목 엑스레이를 촬영 한 후 응급실 의사는 발목 염좌를 진단하고 더그를 집으로 보내 휴식을 취했습니다.

몇 주 후 Doug는 발목 엑스레이에 대해 500 달러 이상을 병원으로부터 청구서를 받았습니다. EOB가 도착했을 때 그는 자신의 건강 보험이 X-ray 청구를 거부했다는 사실을 알게되었습니다.

더 그는 건강 보험에 전화를 걸었습니다. 응급실에서 청구서 원의 오류를 수정하는 데 시간이 걸렸습니다. 그녀는 실수로 Doug의 진단 코드에 잘못된 번호를 입력하여 S93.4 (발목 염좌)를 S53.4 (팔꿈치 염좌)로 변경했습니다.

Doug의 건강 보험은 발목의 X- 레이는 누군가가 팔꿈치 부상을 입었을 때 수행되는 검사가 아니기 때문에 청구를 거부했습니다.

Verywell의 한마디

의료 청구서를 작성하고 제출하는 과정에는 여러 단계가 있습니다. 그 과정에서 인간과 컴퓨터는 실수를 할 수 있습니다. 청구가 거부 된 경우 주저하지 말고 의사 사무실과 건강 플랜에 모두 전화하십시오.