AHCA 게시, 건강 관리 개혁의 다음 단계는 무엇입니까?

도널드 트럼프가 2016 년 11 월 대선에서 승리했을 때, Affordable Care Act (일명 Obamacare)의 미래가 갑자기 매우 불확실했습니다.

ACA는 법률의 개별 권한이 헌법 적이라고 판결 한 2012 년 대법원 사건 (그러나 주정부가 기존 메디 케이드 자금을 유지하기 위해 메디 케이드를 확장해야하는 요건은 아님) 및 ACA가 적용한 2015 년 대법원 사건을 포함하여 이전의 장애물에 직면 해있었습니다. 보험료 보조금은 모든 주에서 합법적 인 것으로 결정되었습니다. 그리고 물론, 법이 제정 된 이래로 법에 대한 일련의 입 법적 공격이있었습니다. 그러나 당시 오바마 대통령의 거부권 덕분에 이러한 법안 중 어느 것도 진정한 기회가 없었습니다.

2016 년 11 월 9 일 현재 상황은 매우 달랐습니다. 공화당은 두 상공 회의소에서 과반수이고 백악관의 공화당은 ACA를 즉시 폐지하는 플랫폼에서 캠페인을 벌였습니다. GOP는 ACA를 폐지하겠다는 7 년의 약속을 잘 지키고 있습니다.

그러나 ACA는 건강 보험 시스템의 구조에 밀접하게 엮여 있으며 ACA의 결과로 건강 보험 가입자 수는 약 2 천만 명 증가했습니다 (대부분은 메디 케이드 확장 및 개별 시장 적용을 통해 일부는 젊지 만 부모의 건강 보험에 따라 보장을받은 성인). ACA를 폐지 및 / 또는 교체하는 것은 처음 나타난 것보다 더 어려운 것으로 입증되었습니다.

지금까지 무슨 일이 있었나요?

트럼프가 취임하기 전인 1 월, 의회는 ACA의 지출 관련 측면을 폐지하는 과정에 공을 던지는 예산 결의안 인 S.Con. Res.3를 통과 시켰습니다. 이 결의안은 의회위원회가 연방 예산에 직접 영향을 미치는 ACA의 일부를 폐지하거나 변경하는 데 사용될 조정 법안을 작성하도록 지시했습니다 (조정 법안은 법적 효력을 갖지 않으므로 통과하는 데 단순한 과반수 만 필요합니다. 그러나 예산에 직접적인 영향을 미치는 조항).

ACA와 관련된 몇 가지 비 조정법이 2017 년 초에 도입되었지만 그중 어느 것도 투표로 진행되지 않았습니다. 1 월 예산 결의안 (American Health Care Act 또는 AHCA)에 따른 조정 법안이 3 월 초에 도입되었습니다.

그러나 18 일간의 급한 협상과 마지막 순간의 변경 끝에 트럼프와 하원 의장 Paul Ryan (R, 위스콘신)은 3 월 24 일 예정된 하원 투표 몇 분 전에 법안을 철회했습니다. 얼마 후 Ryan은 짧은 기자 회견을 통해 말했습니다. ACA는 가까운 미래를 위해 여기에 있었고 공화당 원들은 그들의 의제에 대한 다른 항목으로 이동할 것입니다.
그러나 그 감정은 오래 가지 못했다. 다음 주 초까지 Ryan은 AHCA가 다시 테이블에 올랐다고 말했습니다. 보수적 인 공화당 의원들과 함께 보수적 인 스펙트럼의 다른 의원들과 함께 House Freedom Caucus는 ACA 폐지 아이디어에 대해 크게 캠페인을 벌였으며 그렇게 빨리 포기하고 싶지 않았습니다.

AHCA가 처음으로 실패한 이유는 무엇입니까?

공화당 원이 하원에서 과반수를 차지하고 있지만 22 명 이상의 공화당 원이 정당과 지위를 깨면 법안이 통과되지 않을 것입니다. AHCA를 둘러싼 3 월 대결에서 법안을지지하지 않은 공화당 원은 최소 33 명이었습니다 (민주당은 보편적으로 반대했습니다).

그러나 33 명의 공화당 원들은 그들의 관점에서 하나가되지 않았습니다. 그들은 AHCA에 반대하는 매우 다른 이유를 가지고있었습니다. 스펙트럼의 보수적 인 측면에서 Freedom Caucus 회원들은 법안이 완전히 제거되기를 바라는 ACA를 폐지하는 데 충분하지 않다고 믿었습니다 (화해 법안은 ACA를 완전히 폐지 할 수 없지만 Freedom Caucus 회원들은 2016 년 오바마 대통령에 의해 거부 된 HR3762만큼 강력한 법안을 원했습니다).

그리고 좀 더 온건 한 범위에서 의원들은 무보험 인구가 AHCA에 따라 향후 10 년 동안 2,400 만 명씩 증가 할 것이라는 CBO의 전망과 메디 케이드 확장 및 연방 메디 케이드 자금에 대한 AHCA의 변화에 ​​대해 걱정했습니다.

2 라운드는 어떻게 되나요?

4 월 초까지 마이크 펜스 부통령과 톰 프라이스 HHS 장관의 적극적인 참여로 하원 공화당 원들은 수정 된 법안을 발표하기 직전 인 것처럼 보였지만 포함될 변경 사항에 대해 여전히 협상 중이었습니다.

문제는 1 차 공화당의 반대 의견이 정치 스펙트럼의 맨 오른쪽 끝에있는 사람들뿐만 아니라 온건파에서 나왔다는 사실에서 비롯되었습니다. Freedom Caucus 구성원을 달래기 위해 도입 된 변경 사항은 온건 한 공화당 원을 소외시킬 것이며 그 반대의 경우도 마찬가지입니다.

처음에 펜스와 공화당 지도자들은 주에서 ACA의 필수 건강 혜택 요건을 수정하는 데 사용할 수있는 면제 시스템과 신청자의 병력에 근거한 건강 보험료를 금지하는 ACA의 금지를 포함하는 제안을 제안했습니다. Freedom Caucus 회원은 건강 보험으로 보장해야하는 범위를 줄이기 위해 주에서 고유 한 필수 건강 혜택을 정의 할 수 있기를 바랍니다. 그들은 또한 동일한 보험료를 지불하는 건강하고 아픈 등록자들의 현재 관행을 없애기를 원합니다.

ACA에 따라 보험료는 연령 (오래된 가입자와 어린 가입자의 경우 3 : 1 비율), 담배 사용 (최대 1.5 : 1 비율) 및 우편 번호에 따라 달라질 수 있습니다. 그러나 신청자의 병력은 방정식의 일부가 아닙니다.

2014 년 이전에는 대부분의 주에서 건강 보험 회사가 신청자의 병력을 검토하고 해당 정보를 사용하여 보험료를 결정할 수있었습니다. 또한 기존 조건이 충분히 심각한 경우 신청을 완전히 거부 할 수도 있습니다. AHCA에 대해 제안 된 수정 사항은 보험사가 병력을 기반으로 신청자를 거부하는 것을 허용하지 않지만, 비평가들은 아픈 신청자에 대한 보험료가 급격히 인상 될 수 있다면 기존 질환을 가진 사람들에 대한 ACA의 보호를 근본적으로 폐지 할 것이라고 지적했습니다. 신청자가 기존 상태가 기술적으로 "보장"되지만 플랜이 필요한 치료 영역에 혜택을 제공하지 않는다는 것을 알 수 있으므로 주에서 ACA의 필수 건강 혜택 요건도 수정해야하는 경우 특히 그렇습니다.

온건 한 공화당 원을 달래기 위해 대체 제안도 떠올랐다. 주정부는 필수 건강 혜택 및 ACA의 보험료 연령 비율을 수정하기 위해 면제를받을 수 있지만 (따라서 나이가 많은 신청자는 3 배가 아닌 어린 신청자보다 최대 5 배 더 많이 청구됩니다), 보험료가 다음을 기준으로하는 것은 허용하지 않습니다. 지원자의 병력.

4 월 5 일까지 두 제안의 불일치로 인해 적어도 일시적으로 회담이 무너졌습니다. House Freedom Caucus 회원은 보험사가 보험료를 설정하기 위해 의료 보험을 다시 사용할 수 있다는 보장없이 진행하기를 원하지 않습니다. 이는 이것이 인구 대다수의 보험료를 낮추는 열쇠라고 믿기 때문입니다 (즉, 기존 질환이없는 사람).

그리고 스펙트럼의 다른 쪽 끝에서 온건 공화당 원들은 병력에 근거한 보험료로의 복귀가 본질적으로 법의 가장 인기있는 조항 중 하나 인 기존 질환을 가진 사람들에 대한 ACA의 보호를 제거 할 것이라고 믿습니다.

의원들은 주정부가 보험 시장을 안정화하기 위해 AHCA에 할당 된 자금을 사용하고 대신 고위험 풀을 재창조하는 데 투자 할 것을 제안했습니다. 이러한 고위험 풀은 보험료가 가입자의 건강 상태에 따라 달라지는 경우 민간 시장에서 가격이 책정되는 기존 질환을 가진 사람들을 대상으로합니다. 35 개 주에는 ACA 이전에 고위험 풀이 있었으며 일반적으로 자금이 부족했습니다. 해결책으로서 고위험 풀로의 복귀는 논란의 여지가 있으며 과거에받은 풀보다 훨씬 더 많은 자금이 필요합니다.

여기서 우리는 어디로 가야합니까?

트럼프와 펜스는 협상이 곧 다가오고 있다고 암시했지만 협상은 아직 끝나지 않은 것으로 보이며 AHCA 텍스트에 대한 공개 된 수정 사항은 없습니다. 협상은 계속 될 수 있지만 공화당 대표단의 양측이 앞으로 나아갈 길에 합의 할 수있는 중간 지점이 충분하지 않을 수도 있습니다.

ACA를 폐지하거나 변경하는 법안이 통과되지 않으면 토지의 법이 유지됩니다. 그러나 그 미래는 트럼프 행정부가 취할 수있는 조치에 크게 좌우됩니다.

보험사들은 2018 년에 보험을 계속 제공하기 위해 몇 가지 시장 안정화 조치를 취해야한다고 몇 달 동안 지적 해 왔습니다. Humana와 Iowa의 Wellmark 두 보험사는 이미 ACA-에 참여하지 않을 것이라고 발표했습니다. 규정을 준수하는 개별 시장은 내년에, 다른 사람들은 다음에 일어날 일에 대해 너무 많은 불확실성이 있다고 느끼면이를 따를 수 있습니다.

주택 대 가격 : 비용 분담 보조금 소송

ACA의 비용 분담 보조금은 현재 하원 공화당 원이 2014 년에 제기 한 소송 (House v. Price, 이전 House v. Burwell)의 대상입니다. 입법자들 (아이러니하게도 하원에서 조지아의 6 번째 지구를 대표했던 Tom Price 포함) 트럼프가 HHS를 이끌도록 지명 한 것에 대해, 그가 현재 사건의 피고인)) 돈이 법률에 의해 할당되지 않았기 때문에 비용 분담 보조금이 불법적으로 자금 지원되고 있다고 주장합니다. 그들의 소송에는 장점이 있었고, 지방 법원 판사는 2016 년 5 월에 유리한 판결을 내 렸습니다.

오바마 행정부는 그 동안 보험사에 대한 비용 분담 보조금을 계속 유지했다. 트럼프가 선거에서 승리 한 후 하원 공화당 원은 ACA의 미래를 정리하는 동안 사건을 보류 할 것을 요청했습니다.

하원 공화당 원이 사건을 기각하거나 의회가 비용 분담 보조금을위한 적절한 자금에 입법을 통과 시키기로 결정하면 하원 대 가격 문제는 사라질 것입니다. 반면에 트럼프 행정부가 오바마 행정부가 시작한 호소를 포기한다면 개별 시장은 광범위한 붕괴를 경험할 것입니다 (보험사는 HealthCare.gov와의 계약에 비용이 발생하면 교환을 종료 할 수있는 탈출 해치 조항이 있습니다. -공유 보조금 제거).

시장 안정화 노력

2017 년 2 월 HHS는 개별 시장 안정화를 목표로 다양한 규칙 변경을 제안했습니다. 그러나 동시에 연방 기관이 ACA를 관대하게 시행하도록 지시하는 트럼프의 첫 번째 행정 명령은 반대의 영향을 미칩니다.

예를 들어, IRS는 ACA의 개별 의무와 관련하여 2016 년 세금 환급을 처리하는 방법에 대해 더 엄격하게 계획했습니다. 그러나 집행 명령에 따라 그들은 그 과정을 바꾸었고 이전 몇 년 동안했던 것과 같은 방식으로 반품을 처리하고 있습니다. 개인의 의무를 약화시키는 데 도움이되는 것은 보험에 가입하는 건강한 사람들이 줄어들 기 때문에 궁극적으로 보험 시장의 안정성을 약화시킵니다.