클레임 후 인수 란 무엇입니까?

청구 후 인수는 보험 회사가 보장 신청을 수락 한 다음 보험 계약자가 특정 보험 계약자를 다루는 데 관련된 위험을 적절하게 평가하기 위해 청구를 제출할 때까지 기다립니다. 청구 후 인수는 건강 보험을 포함한 모든 유형의 보험에서 발생할 수 있습니다.

의료 보험 기초

청구 후 인수를 이해하려면 먼저 의료 인수가 일반적으로 어떻게 작동하는지 이해해야합니다. 기본 아이디어는 보험 회사가 신청자의 병력을 철저히 평가하여 (또는 고용주 그룹의 경우 그룹의 전체 청구 내역을 평가하여) 위험을 최소화하고자한다는 것입니다.

의료 보험은 보험사가 신청자를 완전히 거부하거나, 특정 기존 조건을 제외하거나, 병력에 따라 더 높은 보험료를 청구 할 수 있도록합니다.

2014 년부터 ACA (Affordable Care Act)는 개인 및 소그룹 주요 의료 건강 계획에 대한 의료 보험을 종료했습니다. 개인은 이제 공개 등록 또는 적격 한 이벤트에 의해 유발 된 특별 등록 기간 동안 만 보장에 등록하도록 제한되지만 보험사는 보장 자격을 결정하거나 청구를 처리 할 때 어떤 식 으로든 신청자의 병력을 사용할 수 없습니다.

HIPAA (Health Insurance Portability and Accountability Act)로 인해 소그룹 건강 보험은 이미 보장 된 문제 였지만 많은 주에서 보험사는 그룹의 전체 병력에 따라 다른 보험료를 부과 할 수 있었고, t 사전 연속 보장이있는 경우 기존 상태에 대한 보장을 받기 전에 대기 기간에 직면 할 수 있습니다.

ACA 하에서는 더 이상 허용되지 않습니다. 소규모 그룹에 대한 보험료는 그룹의 병력을 기반으로하지 않으며 더 이상 기존 질환 대기 기간이 없습니다.

의료 보험은 여전히 ​​사용되지만 단기 건강 보험 플랜, 개인의 초기 등록 기간이 종료 된 후의 Medigap 플랜 (일부 주에서는이를 금지하며 발행 권리가 보장 된 특별 등록 기간을 트리거하는 일부 상황이 있음) 및 대규모 그룹 건강 플랜 (캘리포니아, 콜로라도, 뉴욕 및 버몬트에서는 대부분의 주에서 51 명 이상의 직원으로 정의되지만 대규모 그룹은 101 명 이상의 직원으로 정의됩니다.

대규모 그룹 플랜에 대한 의료 보험은 그룹의 개별 구성원이 아닌 그룹의 전체 청구 내역에 적용됩니다. 의료 보험은 생명 및 장애 보험 정책에도 사용됩니다.

클레임 후 인수의 차이점

Medigap 보험사 및 대규모 그룹 건강 보험사는 신청서 제출시 프런트 엔드에서 실사를 수행하는 경향이 있습니다. Medigap 보험사가 사용하는 프로세스에는 신청자, 신청자의 의사 및 약국 데이터베이스로부터 정보 수집이 포함됩니다.

이러한 종류의 프로세스는 ACA가 보험사가 사용할 수있는 요소로 의료 기록을 제거하기 전에 개별 주요 의료 시장에서 일반적으로 사용되었습니다. 보험 회사가 신청자를 수락할지 여부를 결정하는 데 며칠 또는 몇 주가 걸리는 것은 드문 일이 아니 었습니다. 그렇다면 기존 상태를 제외할지 또는 병력에 따라 더 높은 보험료를 청구할지 결정했습니다.

그러나 일부 보험사는 청구 후 인수에 부분적으로 또는 전체적으로 의존했는데, 이는 본질적으로 기다려 볼 수있는 접근 방식이었습니다. 신청자의 자신의 건강 이력 요약을 기반으로 정책을 발행했지만 나중에 의료 기록을 요청할 권리를 보유합니다. 그리고 청구가 제기 된시기.

이 시점에서 보험사가 신청자가 자신의 병력에 대해 전적으로 진실하지 않았다는 증거를 발견하면 보험이 취소 될 수 있습니다. ACA에 따라 취소는 사기 또는 고의적 인 허위 진술 사례로 제한되며 병력은 더 이상 요소가 아닙니다.

단기 건강 보험 및 청구 후 보험

단기 건강 보험은 ACA 규정의 적용을받지 않으며 대부분의 경우 청구 후 인수에 의존하는 경향이 있습니다. 이러한 계획은 일반적으로 심각한 건강 상태, 체질량 지수 (BMI), 임신 등에 대한 몇 가지 예 / 아니오 질문을 포함하는 매우 간단하고 짧은 응용 프로그램을 가지고 있습니다.

신청자가 나열된 조건 중 하나도 가지고 있지 않다고 표시하는 한 보험 회사는 신청자가 제공 한 정보가 정확한지 확인하기 위해 아무것도하지 않고 다음 날에 보험 증서를 발행 할 수 있습니다. 이를 통해 보험사는 보험료 징수를 즉시 시작할 수 있으며 신청자는 즉시 보험에 가입했다는 사실을 안심할 수 있습니다.

상당한 문제가있는 경우를 제외하고 : 청구가 제기되면 보험사는 해당 청구가 기존 상태와 관련이 있는지 확인하기 위해 환자의 의료 기록을 다시 살펴볼 수 있습니다. 대부분의 단기 건강 계획에는 기존 질환이 제외되었음을 나타내는 포괄적 인 진술이 포함되어 있습니다.

ACA 이전에는 기존 조건 제외에 의존하는 개별 주요 의료 보험사가 일반적으로 정확한 제외를 지정했습니다. 예를 들어, 승객의 왼쪽 무릎과 관련된 의료 청구는 보장되지 않는다는 규정을 라이더에게 발행 할 수 있습니다. 그러나 단기 시장에서 계획은 기존 조건에 대해 포괄적 인 제외 라이더와 함께 발행되는 경향이 있습니다.

이러한 보험사는 일반적으로 청구 후 인수에 의존하기 때문에 개인이 처음 등록 할 때 특정 기존 조건이 무엇인지 반드시 알 필요는 없습니다. 신청서에있는 몇 가지 특정 건강 질문에 "예"라고 답한 신청자는 일반적으로 모두 거부됩니다.

포괄적 제외는 신청이 거부 될만큼 중요하지 않더라도 보험사가 기존 상태와 관련된 청구에 대해 지불하지 않음을 의미합니다.

청구가있는 경우, 단기 건강 보험사는 청구가 기존 질환과 관련이 있는지 여부를 결정하기 위해 개인의 의료 기록을 요청할 것입니다. 그럴 경우 청구가 거부됩니다.

의료 기록에 환자가 신청서의 건강 질문 중 하나에 실제로 "예"를 표시했지만 대신 "아니오"로 잘못 표시 한 경우 보험사는 보험 적용을 완전히 철회 할 수 있습니다.

클레임 후 인수를 피하는 방법

청구 후 인수의 문제는 확실한 적용 범위가 있다고 생각하는 사람의 밑에서 깔개가 뽑힐 수 있다는 것입니다. 그들은 보험에 가입하기 위해 조치를 취한 다음 가장 필요로 할 때 보험사가 청구 후 인수 과정에서 발견 한 결과로 인해 청구가 거부되거나 보장이 완전히 취소되었음을 알 수 있습니다.

보험료 보조금을받을 자격이없는 사람들의 경우 단기 건강 플랜은 ACA 준수 플랜보다 저렴합니다.하지만 단기 플랜에서 제공하는 덜 강력한 혜택 외에도 청구 후 인수는 분명히 심각한 문제입니다. 약점.

신청자는 그것이 어떻게 작동하는지 항상 알고있는 것은 아니기 때문에, 그들은 자신의 기존 상태 (및 이전 상태와 관련 될 수있는 후속 상태)를 실제로 커버 할 플랜에 적절한 보장이 있다고 가정하고 등록을 포기할 수 있습니다. 그들이 실제로 필요한 보장을받지 못할 때 너무 늦었을 때.

청구 후 인수를 피하는 가장 좋은 방법은 자신의 건강 보험을 구매하는 경우 ACA를 준수하는 플랜인지 확인하는 것입니다. 이는 해당주의 거래소에서 구매 한 플랜이거나 보험 회사에서 직접 구매 한 개별 주요 의료 플랜 일 수 있습니다. ACA로 인해 이러한 정책은 청구 후 또는 신청 시점에 더 이상 의료 보험을 전혀 사용하지 않습니다.

트럼프 행정부가 2018 년에 확정 한 규칙에 따라 단기 건강 계획은 최대 364 일까지 허용되며 총 3 년까지 갱신 할 수 있습니다. 그러나 주 중 약 절반은 더 엄격한 규칙을 가지고 있으며 단기 계획을 제공하는 많은 보험 회사는 사용 가능한 계획 기간을 추가로 제한하기로 결정했습니다. 플랜 가용성은 지역마다 상당히 다릅니다.

거의 1 년 동안 지속되고 최대 3 년까지 갱신 할 수있는 단기 건강 플랜을받을 수있는 지역에서는 사람들이 사용 가능한 단기 플랜을 ACA 준수 플랜과 혼동하는 방법을 쉽게 알 수 있습니다. 특히 지금 단기 건강 보험에 의존하는 것에 대한 연방 벌금이 더 이상 없습니다. 단기 계획은 최소한의 필수 보장으로 간주되지 않으므로 2014 년에서 2018 년 사이에 이들에 의존 한 사람들은 개별 의무 벌칙을 받게되었습니다.

그러나 일반적으로, 신청서가 귀하의 건강 기록 (담배 사용 제외)에 대한 질문을하는 경우 플랜은 ACA를 준수하지 않습니다. 가입하는 경우 보험이 적용되는 동안 청구가있는 경우 보험사는 이가 좋은 빗으로 귀하의 병력을 다시 살펴보고 거부 할 이유를 찾을 권리가 있음을 유의하십시오. 주장.