"오프 익스체인지 (Off-exchange)"건강 보험은 해당주의 건강 보험 교환을 통해 구매하지 않은 건강 보험을 말합니다. 각 주에는 Affordable Care Act에 따라 설립 된 공식 거래소가 있습니다. 대부분은 연방 정부 (주 및 연방 정부가 공동으로)에서 운영하며 HealthCare.gov 등록 플랫폼을 사용합니다.
조 Raedle / 게티 이미지그러나 12 개 주와 컬럼비아 특별구는 자체 건강 보험 거래소를 운영하고 Healthcare.gov가 아닌 등록 웹 사이트를 운영하고 있습니다. 귀하가 거주하는주의 건강 보험 거래소를 통해 건강 보험을 구매하는 경우 (자체 또는 중개인 또는 등록 상담사의 도움), "교환 중"플랜으로 간주됩니다. 보험 회사에서 직접 구매하거나 (직접 또는 중개인의 도움을 받아) 교환 할 수 없습니다. 아래에 설명 된 바와 같이 일부 웹 브로커는 정부의 직접 등록 프로세스를 통해 자체 웹 사이트를 사용하여 on-exchange 계획에 고객을 등록 할 수 있습니다.
배경
온-오프-교환 건강 보험의 차이는 때때로 혼란 스러울 수 있습니다. 첫째, 각 주에 공식 거래소 (마켓 플레이스라고도 함)가 하나만 있다는 것을 이해하는 것이 중요합니다. Healthcare.gov에서 해당 주를 선택하여 해당주의 교환을 찾을 수 있습니다.
자신을 건강 보험 거래소 또는 시장이라고 부르는 사설 거래소 또는 기타 기관을 만날 수 있지만, 해당 주에서 공식 거래소가 아닌 경우 해당 계획은 교환 외 계획으로 간주됩니다.
그러나 온라인 브로커는 HealthCare.gov의 직접 등록 경로를 사용하여 고객이 브로커 웹 사이트를 통해 교환 형 건강 보험에 등록 할 수 있도록 도울 수 있다는 사실을 이해하는 것도 중요합니다. 확실하지 않은 경우 많은 질문을하지만 타사 웹 사이트를 통해 교환 형 건강 보험에 가입 할 수 있습니다.
개인 / 가족의 주요 의료 건강 보험 정책을 구매하는 경우 교환 또는 교환없이 ACA를 완벽하게 준수합니다. 소그룹 건강 보험 플랜도 마찬가지입니다.
개인 / 가족 건강 보험
스스로 건강 보험을 구입하는 경우 개별 시장에서 쇼핑하는 것입니다. 정책이 한 가족 또는 여러 가족 구성원을 포함 할 수 있기 때문에이를 개인 / 가족 시장이라고도합니다.
구매하는 플랜이 개별 주요 의료 플랜 인 한, 교환시 구매하든 교환없이 구매하든 관계없이 Affordable Care Act를 완전히 준수해야합니다. Grandfathered 및 grandmothered 플랜은 개별적인 주요 의료 보험이며 교환시 이용할 수 없기 때문에 기술적으로 교환 외 플랜으로 간주됩니다. 그러나 2010 년 또는 2013 년에 이미 시행중인 플랜이므로 더 이상 구매할 수 없습니다.
단기 건강 보험은 일부 주에서 주요 의료 보험으로 규제되지만 개별 주요 의료 보험으로 간주되지 않습니다. 그러나 단기 건강 보험은 거래소 밖에서 판매되기 때문에 기술적으로 "비 교환"건강 보험 플랜입니다. 단기 계획은 ACA의 규제를받지 않으므로 해당 규칙을 준수 할 필요가 없습니다 (다양한 주 규칙을 준수해야하며 모든 주에서 단기 계획을 사용할 수있는 것은 아닙니다).
새로운 플랜을 구매하거나 2014 년 이후에 구매 한 플랜이있는 경우, 모든 개별 시장 건강 보험에 적용되는 몇 가지 주요 ACA 매개 변수가 있습니다.
- 플랜이 지불 할 금액에 대한 연간 또는 평생 달러 한도없이 ACA의 필수 건강 혜택을 보장해야합니다.
- 연방 정부가 매년 설정 한 한도 (2020 년의 경우, 본인 부담 한도는 다음을 초과 할 수 없음)를 초과하는 본인 부담 한도 (보장 네트워크 내 진료의 경우)를 가질 수 없습니다. 1 인 $ 8,150, 가족 $ 16,300-2021 년에 제안 된 한도는 1 인당 $ 8,550, 가족당 $ 17,100이지만 아직 확정되지는 않았습니다.)
- 그들은 의료 보험을 사용할 수 없습니다. 즉, 보험이 발효되는 즉시 기존 상태를 보장해야하며, 개인의 병력을 사용하여 보장 적격성 또는 보험료를 결정할 수 없습니다.
- 고령 지원자는 21 세보다 3 배 이상 청구될 수 없습니다.
- 특정 보험사가 판매하는 모든 개인 / 가족 건강 플랜은 동일한 위험 풀에 함께 합쳐 져야합니다. 보험사가 온-교환 및 오프-교환 플랜을 모두 판매하는 경우, 보험사가 얼마를 결정할 때 모든 가입자가 합산됩니다. 보험료가 필요합니다. 동일한 플랜이 교환 및 교환없이 모두 판매되는 경우 동일한 프리미엄으로 판매되어야합니다.
그러나 한 가지 경고가 있으며, 이는 보험사 및 주 규제 당국이 트럼프 행정부가 2017 년 말에 비용 분담 감소 비용에 대한 보험사 상환을 중단하기로 결정했다는 사실을 어떻게 처리했는지와 관련이 있습니다. 요약하면, 프리미엄 보조금을받을 자격이없는 사람들은 실버 레벨 플랜을 구매하려는 경우 교환시 지불하는 것보다 적은 돈으로 유사하거나 동일한 플랜을 교환 할 수 없다는 것을 알 수 있습니다. .
ACA 보조금은 교환시에만 사용 가능
교환 중과 교환 외 계획 사이에는 보조금이라는 뚜렷한 차이점이 있습니다. 프리미엄 보조금 (프리미엄 세금 공제) 및 비용 분담 감소 (비용 분담 보조금)는 거래소에서 쇼핑하는 경우에만 사용할 수 있습니다. 거래소 밖에서 계획을 구입하는 경우 선불 또는 세금 신고서에 보조금을 청구 할 방법이 없습니다.
교환시 보험이 있고 전액을 지불하는 경우 (즉, 보험료 보조금이 연중 내내 보험사에 지급되지 않음) 보조금을 청구 할 기회가 있습니다 (실제로는 세금 공제 일뿐입니다). 세금 신고서에. 그러나 다시 말하지만, 이는 해당 연도 동안 교환 서비스를 보유한 경우에만 해당됩니다.
교환 외 계획은 일반적으로 프리미엄 보조금 (또는 비용 분담 보조금에 대한 소득 컷오프가 상당히 낮지 만 비용 분담 보조금을받을 자격이 없음)을받을 자격이 없다는 것을 알고있는 사람들에게만 합리적인 선택입니다.
2020 년 이전에는 소득이 연중에 감소하고 프리미엄 보조금을받을 자격이 새로 생긴 경우 교환 외 계획에서 교환 교환 계획으로 전환 할 수있는 방법이 없었습니다. 2020 년부터는 소득이 감소하여 보조금을받을 수있는 오프 교환 보장 대상자를위한 특별 가입 기간을 만드는 새로운 규칙이 적용되었습니다. 특별 가입 기간을 통해 온-오프로 전환 할 수 있습니다. 보조금 자격을 활용할 수있는 교환 계획. (국영 거래소는이 옵션을 제공 할 필요가 없으므로 자체적으로 운영되는 주에있는 경우 귀하의 거래소가 제공하는지 확인하고 싶을 것입니다. 교환.)
얼마나 많은 사람들이 비 교환 보장을 받습니까?
교환시 건강 보험 가입은 매년 공개 가입 기간 동안 가입하는 사람 수와 효과를 준 사람 수를 기준으로 미국 보건 복지부 (HHS)에서 꼼꼼하게 추적합니다. 연초와 연중에 적용됩니다.
교환 외 등록 추적은 그다지 정확하지 않습니다. ACA 구현 초기에는 교환 중 등록과 교환 외 등록이 거의 동일한 것으로 추정되었습니다. 그러나 이는 주로 2016, 2017 및 2018 년에 ACA를 준수하는 개별 시장의 급격한 보험료 인상으로 인해 시간이 지남에 따라 변경되었습니다. 보험료는 2019 년과 2020 년에 훨씬 더 안정적 이었지만 여전히 이전보다 훨씬 높습니다. 2014 년과 2015 년 및 그 이전 해.
교환시 대부분의 등록자들은 금리 인상에 보조를 맞추기 위해 보험료 보조금이 증가하기 때문에 이러한 금리 인상으로부터 대부분 보호 받았습니다. 전국 교환 등록자의 87 %가 2019 년에 프리미엄 보조금을 받고있었습니다.하지만 환율 인상이 상당했지만이를 상쇄 할 수있는 프리미엄 보조금이 없어서 커버리지가 점점 부족해졌습니다.
Mark Farrah Associates의 분석에 따르면 2018 년에 개별 시장 커버리지를 가진 사람은 총 1580 만 명이며, 그중 1180 만명이 거래소 커버리지를 가지고있었습니다. 이로 인해 오프 익스체인지 시장에 4 백만 명만 남았으며 분석에는 "오프 익스체인지"개별 시장 커버리지로서 할아버지 계획과 단기 계획이 포함되었습니다.
CMS는 2019 년에 프리미엄 보조금을받지 않는 사람들 사이에서 개인 시장 등록이 2016 년에서 2018 년 사이에 얼마나 급격히 감소했는지를 보여주는 보고서를 발표했습니다. 거래소 등록자의 약 13 %는 보조금을받지 않지만 모두 오프에 등록했습니다. 교환 계획은 사용할 수있는 보조금없이 전체 가격을 지불하고 있습니다. 교환시 등록은 상당히 안정적이지만 오프 교환 등록을 포함하여 보조금을받지 않은 총 등록 수는 ACA 구현 초기보다 훨씬 적습니다.
예외적 혜택에 대한 한마디
"예외 혜택"이라는 용어는 주요 의료 보장으로 간주되지 않으므로 ACA 규정에서 면제되는 건강 플랜을 의미합니다.
예외적 혜택에는 고정 보상 플랜, 중환자 플랜 (예 : 암 보험), 치과 및 안과 보험과 같은 제품이 포함됩니다. 이들 대부분은 주요 의료 정책을 보완하기위한 것이며 예외적 혜택은 최소 필수 보장으로 간주되지 않습니다.
단기 건강 보험은 예외 혜택으로 간주되지 않지만 개인 건강 보험 보장이 아니기 때문에 규정에서 면제됩니다.
단기 건강 보험과 달리 대부분의 예외 혜택은 독립형 건강 보험으로 제공되도록 설계되지 않았습니다. 단기 플랜은 일반적으로 상당히 제한적이지만 독립형 보장으로 제공되지만 장기 사용을위한 것은 아닙니다.
예외적 혜택은 일반적으로 교환에서 옵션으로 제공되는 치과 및 안과 보험을 제외하고는 교환 외부에서만 판매됩니다. 그러나 사람들이 "교환 외"보장을 언급 할 때 일반적으로 예외 혜택에 대해 말하는 것이 아닙니다.
소그룹 건강 보험
대부분의 개별 시장 건강 보험 플랜은 교환으로 구매하지만 소그룹 건강 플랜의 경우 그 반대입니다. 소기업을 소유하고 소그룹 플랜을 구매하는 경우 교환없이 쇼핑 할 가능성이 있습니다. 그리고 건강 보험을 제공하는 소기업에서 일하는 경우 고용주가 플랜을 교환 할 가능성이 높습니다.
대부분의 주에서 교환 중 소그룹 등록 (Small Business Health Options Program의 약자 인 SHOP 교환을 통해)은 매우 낮았으며 대부분의 소기업은 보험 회사에서 직접 보험을 구입하기로 선택했습니다.
2018 년부터 연방에서 운영하는 거래소 (HealthCare.gov)는 소규모 그룹 등록 및 계정 관리 프로세스를 중단했습니다. 따라서 일부 지역에서 여전히 SHOP 플랜을 사용할 수 있지만 가입은 보험 회사를 통해 직접 수행됩니다. 대부분의 주에서 (일부 국영 거래소는 여전히 소그룹 등록을 용이하게합니다). 그러나 소규모 기업이 전국의 거래소를 통해 건강 보험 가입을 완료 할 수 있다고하더라도 그렇게 한 사람은 거의 없습니다.
실버 로딩이란?
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