귀하와 귀하의 가족을위한 최상의 건강 보험을 선택하려면 HMO, PPO, EPO 및 POS 건강 보험의 차이점을 이해해야합니다. 대부분의 영역에서 사용할 수있는 다양한 유형의 관리 형 케어 플랜의 약어입니다.
LWA / Dann Tardif / 게티 이미지개요
건강 플랜 유형의 기본 정의부터 시작하십시오.
건강 유지기구 (HMO)
HMO는 주치의 (PCP) 추천이 필요하며 응급 상황을 제외하고 네트워크 외부에서받은 치료에 대해 지불하지 않습니다.하지만 유사한 혜택을 제공하지만 네트워크 제한이 적은 플랜보다 월 보험료가 더 낮은 경향이 있습니다.
고용주가 제공하는 HMO는 종종 동일한 고용주가 제공하는 PPO 옵션보다 비용 분담 요건 (즉, 더 낮은 공제액, 코 페이 및 최대 본인 부담금)을 갖지만, 개별 보험 시장에서 판매되는 HMO는 종종 사용 가능한 PPO만큼 높은 포켓 비용.
PPO (선호 제공자 조직)
PPO는 공급자 네트워크가 있기 때문에 그 이름을 얻었습니다.취하다 하지만 네트워크 외부 진료 비용은 계속 지불합니다. 대부분의 다른 플랜 유형보다 덜 제한적이라는 점을 감안할 때 월 보험료가 더 높고 때로는 더 높은 비용 분담이 필요한 경향이 있습니다.
PPO는 최근 몇 년 동안 건강 플랜이 제공자 네트워크의 규모를 줄이고 비용을 통제하기 위해 EPO 및 HMO로 점차 전환함에 따라 인기를 잃었습니다. PPO는 여전히 가장 일반적인 유형의 고용주 후원 건강 플랜입니다.
그러나 일부 주에서는 개인 보험 시장에서 PPO가 완전히 사라졌습니다 (개인 보험은 고용주로부터받는 것과는 반대로 귀하가 거주하는주의 교환을 통해 구입하는 것을 포함하여 스스로 구입하는 종류입니다).
독점 제공 업체 조직 (EPO)
EPO는 그들이 사용하는 공급자 네트워크를 가지고 있기 때문에 그 이름을 얻었습니다.독점적으로. 해당 목록에있는 제공자를 고수해야합니다. 그렇지 않으면 EPO가 비용을 지불하지 않습니다. 그러나 EPO는 일반적으로 전문의를 방문하기 위해 주치의로부터 의뢰를받지 않습니다. EPO는 PPO와 유사하지만 네트워크 외부 진료에 대한 보장이 없다고 생각하십시오.
POS (Point of Service)
POS 플랜은 HMO와 비슷하지만 특정 상황에서 PPO와 마찬가지로 네트워크 외부에서 진료를받을 수 있다는 점에서 덜 제한적입니다. HMO와 마찬가지로 많은 POS 플랜에서는 다음을위한 PCP 추천을 받아야합니다. 네트워크에 있든 외부에 있든 상관 없습니다.
면책 계획
참고로 비 관리 형 케어 플랜을 보상 플랜이라고합니다. 이는 제공자 네트워크가없는 건강 플랜이며, 보장되는 의료 서비스에 대한 귀하의 비용 일부만 상환합니다.
보상 플랜 (기존 플랜이라고도 함)은 지난 수십 년 동안 선호되지 않았으며 매우 드뭅니다 (고용주가 후원하는 건강 보험을 보유한 미국 직원의 1 % 미만이 2019 년에 보상 플랜을 가짐). 치과 보상 플랜은 여전히 매우 일반적이지만 거의 모든 상업적 주요 의료 계획은 관리 의료를 활용합니다.
의료 고정 보상 플랜은 Affordable Care Act에 따라 예외 혜택으로 간주되며 규정의 적용을받지 않습니다. 고정 보상 플랜에 따른 보장은 최소 필수 보장으로 간주되지 않습니다.
자주 사용되는 또 다른 약어 인 HSA는 관리 의료 유형을 의미하지 않습니다. HSA는 건강 저축 계좌를 의미하며 HSA 적격 플랜은 HMO, PPO, EPO 또는 POS 플랜이 될 수 있습니다. HSA 인증 플랜은 IRS에서 정한 특정 플랜 설계 요구 사항을 충족해야하지만 사용하는 관리 의료 유형이 제한되지 않습니다.
귀하의 상황에 가장 적합한 유형의 건강 플랜을 선택하려면 건강 플랜이 다를 수있는 6 가지 중요한 방식과 각각이 귀하에게 미치는 영향을 이해해야합니다. 다음으로, HMO, PPO, EPO 및 POS 계획이 6 가지 비교 포인트 측면에서 어떻게 작동하는지 알아야합니다.
차별화 포인트
HMO, PPO, EPO 및 POS 계획이 다른 6 가지 기본 방법은 다음과 같습니다.
- 주치의 (PCP)가 있어야하는지 여부
- 전문의를 만나거나 다른 서비스를 받기 위해 추천을 받아야하는지 여부
- 사전 승인 된 의료 서비스를 받아야하는지 여부
- 건강 플랜이 제공자 네트워크 외부에서받는 치료에 대해 지불할지 여부
- 건강 보험을 사용할 때 지불해야하는 비용 분담액
- 보험 청구 및 서류 작업을해야하는지 여부
이러한 범주에는 HMO, PPO 등에 적용되는 일반적인 추세가 있으며 아래에서 자세히 설명합니다. 그러나 엄격하고 빠른 규칙은 없으며 다양한 유형의 관리 의료 계획 간의 경계가 상당히 모호해질 수 있습니다.
플랜 비교 방법
건강 보험 규정은 주마다 다르며 때로는 계획이 일반적인 계획 설계를 엄격하게 따르지 않습니다. 이 표를 일반적인 지침으로 사용하되 가입하기 전에 고려중인 각 플랜에 대한 혜택 및 보장 요약의 작은 글씨를 읽으십시오. 이렇게하면 각 계획이 귀하에게 무엇을 기대할 수 있는지, 그리고 계획에서 무엇을 기대할 수 있는지 확실히 알 수 있습니다.
추천 필요
네트워크 외부 클레임에만 해당됩니다.
의사 요구 사항
일부 유형의 건강 보험은 주치의가 있어야합니다. 이러한 건강 플랜에서 PCP의 역할은 매우 중요하므로 플랜 목록에서 PCP를 빨리 선택하지 않으면 플랜이 귀하에게 PCP를 배정합니다. HMO 및 POS 플랜에는 PCP가 필요합니다.
이 플랜에서 PCP는 귀하의 다른 모든 건강 관리 서비스를 조정하는 주치의입니다. 예를 들어, 귀하의 PCP는 물리 치료 또는 가정 산소와 같이 귀하에게 필요한 서비스를 조정합니다. 또한 전문의로부터받는 치료를 조정합니다.
PPO에는 PCP가 필요하지 않습니다. 대부분의 경우 EPO에는 PCP도 필요하지 않지만 일부는 필요합니다 (여기에는 전문 서비스를 위해 PCP와 PCP의 추천이 필요한 콜로라도의 Cigna에서 제공하는 EPO의 예가 있습니다).
귀하의 PCP는 귀하가 전문의의 진료가 필요한지, 특정 유형의 건강 관리 서비스 또는 검사를 받아야하는지 여부를 결정하기 때문에 이러한 플랜에서 귀하의 PCP는 전문 건강 관리 서비스에 대한 귀하의 접근을 통제하는 문지기 역할을합니다.
PCP 요구 사항이없는 플랜에서는 전문 서비스에 액세스하는 것이 번거롭지 않을 수 있지만 치료 조정에 대한 책임이 더 많습니다. EPO 및 PPO 플랜에는 일반적으로 PCP가 필요하지 않지만 위에서 언급 한대로 예외가 있습니다.
추천 요건
일반적으로 PCP가 필요한 건강 플랜은 전문의를 만나거나 다른 유형의 비 응급 의료 서비스를 받기 전에 PCP의 추천을 받아야합니다.
의뢰를 요구하는 것은 건강 보험 회사가 해당 전문가를 만나거나 그 값 비싼 서비스 또는 검사를 받아야하는지 확인하여 비용을 확인하는 방법입니다.
이 요건의 단점에는 전문의 진료 지연과 전문의 진료가 필요한지 여부에 대해 PCP와 동의하지 않을 가능성이 포함됩니다. 또한 환자는 PCP 방문 및 전문의 방문에 필요한 코 페이로 인해 추가 비용이 발생할 수 있습니다.
요구 사항에 대한 이점에는 올바른 유형의 전문가에게 가고 있다는 확신과 치료의 전문가 조정이 포함됩니다. 전문의가 많은 경우 PCP는 각 전문의가 귀하를 위해 무엇을하고 있는지 알고 있으며 전문 분야별 치료가 서로 충돌하지 않도록합니다.
HMO 및 POS 플랜에 추천 요구 사항이있는 것이 일반적이지만, 전통적으로 PCP 추천이 필요한 일부 관리 형 케어 플랜은 회원이 추천없이 플랜의 네트워크 내에서 전문가를 볼 수있는 "오픈 액세스"모델로 전환되었습니다.
위에서 살펴본 것처럼 일부 EPO 계획은 해당 유형의 계획에 대한 표준이 아니지만 추천이 필요합니다. 따라서 매니지드 케어 플랜에 대한 일반성이 있지만 자신의 플랜이나 고려중인 플랜의 작은 글씨를 읽는 것을 대체 할 수 없습니다.
사전 승인
사전 승인 또는 사전 승인 요건은 귀하가 해당 치료를 받기 전에 건강 보험 회사가 특정 유형의 건강 관리 서비스에 대한 허가를 받아야 함을 의미합니다. 사전 승인을받지 못하면 건강 플랜이 서비스 비용 지불을 거부 할 수 있습니다.
건강 보험은 귀하가 받고있는 서비스가 정말로 필요한지 확인하여 비용을 억제합니다. 귀하에게 PCP가 필요한 플랜에서 해당 의사는 귀하가 받고있는 서비스가 정말로 필요한지 확인하는 일을 주로 담당합니다.
PCP가 필요하지 않은 플랜 (대부분의 EPO 및 PPO 플랜 포함)은 동일한 목표를 달성하기위한 메커니즘으로 사전 승인을 사용합니다. 건강 플랜은 의학적으로 필요한 치료에 대해서만 비용을 지불합니다.
어떤 유형의 서비스가 사전 승인되어야하는지에 대한 계획은 다르지만 거의 보편적으로 비 응급 병원 입원 및 수술을 사전 승인해야합니다.
또한 많은 사람들이 자기 공명 영상 (MRI) 또는 컴퓨터 단층 촬영 (CT) 스캔, 값 비싼 처방약, 가정용 산소 및 병원 침대와 같은 의료 장비에 대한 사전 승인을 요구합니다.
확실하지 않은 경우 의료 절차를 예약하기 전에 보험 회사에 전화하여 사전 승인이 필요한지 확인하십시오.
사전 승인은 때때로 신속하게 이루어지며 의사 사무실을 떠나기 전에 승인을 받게됩니다. 더 자주, 며칠이 걸립니다. 어떤 경우에는 몇 주가 걸릴 수 있습니다.
네트워크 외 진료
HMO, PPO, EPO 및 POS 계획에는 모두 공급자 네트워크가 있습니다. 이 네트워크에는 의사, 병원, 실험실 및 건강 플랜과 계약을 맺었거나 경우에 따라 건강 플랜에 고용 된 기타 제공자가 포함됩니다. 플랜은 네트워크에 속하지 않은 제공자의 건강 관리 서비스에 대한 보장 여부에 따라 다릅니다.
네트워크 외부 의사를 만나거나 네트워크 외부 실험실에서 혈액 검사를받는 경우 일부 건강 플랜은 비용을 지불하지 않습니다. 네트워크 외부에서받은 치료에 대한 전체 청구액을 지불해야합니다.
예외는 응급 치료입니다. 매니지드 케어 플랜은 의료 플랜이 치료가 정말로 필요하고 응급 상황이라고 동의하는 한 네트워크 외부 응급실에서받은 응급 치료를 보장합니다.
네트워크 외부 응급 서비스 제공자는 청구 금액과 보험사가 지불하는 금액의 차이에 대해 여전히 청구 할 수 있으며, 이로 인해 상당한 금액을 지불 할 수 있습니다.
다른 플랜에서는 보험사가 네트워크 외부 치료 비용을 지불합니다. 그러나 네트워크 내에서 동일한 치료를 받았을 경우 지불했을 것보다 더 높은 공제액 및 / 또는 비용의 더 큰 비율을 지불해야합니다.
플랜 설계에 관계없이 네트워크 외부 공급자는 귀하의 건강 보험 회사와의 계약에 구속되지 않습니다. 귀하의 POS 또는 PPO 보험이 비용의 일부를 지불하더라도 의료 제공자는 일반 요금과 귀하의 보험이 지불하는 금액의 차액을 귀하에게 청구 할 수 있습니다.
만약 그렇다면, 당신은 그것을 지불 할 책임이 있습니다. 이를 잔액 청구라고합니다. 주 절반 이상이 긴급 상황 및 환자가 네트워크 내 시설에있는 동안 네트워크 외부 제공자로부터 치료를 알지 못하는 상황에서 소비자를 보호하기위한 법안을 제정했습니다.
그러나주의 규칙과 해당 규칙이 건강 플랜에 적용되는지 여부를 확실히 이해하고 싶을 것입니다.
비용 분담
비용 분담은 자신의 건강 관리 비용의 일부를 지불하는 것입니다. 건강 관리 비용을 건강 보험 회사와 분담합니다. 공제액, 코 페이먼트 및 공동 보험은 모든 유형의 비용 분담입니다.
건강 플랜은 필요한 유형과 비용 분담액이 다릅니다.역사적으로 네트워크 규칙이 더 제한적인 건강 플랜은 비용 분담 요구 사항이 더 낮았고, 네트워크 규칙이 더 관대 한 건강 플랜은 가입자가 더 높은 공제액, 공동 부담금 또는 코 페이먼트를 통해 청구서의 더 많은 부분을 지불해야했습니다.
그러나 이것은 시간이 지남에 따라 변하고 있습니다. 80 년대와 90 년대에는 공제액이 전혀없는 HMO를 보는 것이 일반적이었습니다. 오늘날에는 $ 1,000 이상의 공제액이있는 HMO 플랜이 일반적입니다 (개별 시장에서 HMO는 많은 분야에서 주요 플랜이되었으며 $ 5,000 이상의 공제액으로 자주 제공됩니다).
귀하의 비용의 일부를 지불하는 플랜에서 네트워크 외부 제공자를 만나면 귀하의 본인 부담금은 일반적으로 네트워크 내 의사를 보는 것보다 상당히 높을 것입니다 (보통 두 배). 예를 들어, 귀하의 플랜에 $ 1,000 공제액이있는 경우 네트워크 외부 진료에 대해 $ 2,000 공제액이있을 수 있습니다.
본인 부담 비용 (공동 보험 포함)으로 지불해야하는 상한선은 플랜의 네트워크를 벗어나면 상당히 높아질 수 있습니다. 일부 PPO 및 POS 플랜은 가입자가 네트워크 외부 진료를 찾을 때 본인 부담금에 대한 무제한 한도로 전환되었음을 인식하는 것도 중요합니다.
이는 ACA에서 요구하는 플랜의 본인 부담금 한도가 플랜의 제공자 네트워크 내에서만 적용된다는 사실을 모르는 소비자에게 매우 비쌀 수 있습니다.
클레임 제출
네트워크 외부에서 진료를받는 경우 일반적으로 보험 회사에 청구 서류를 제출할 책임이 있습니다. 네트워크에 계속 남아 있으면 의사, 병원, 실험실 또는 기타 제공자가 일반적으로 필요한 청구를 제기합니다.
네트워크 외 진료를 보장하지 않는 플랜에서는 보험사가 가입자에게 비용을 상환하지 않기 때문에 응급 상황이 아닌 한 네트워크 외 진료에 대한 청구를 제기 할 이유가 없습니다. 소송 비용.
그러나 세금 보고서에서 의료비를 공제 할 수 있으므로 지불 한 금액을 추적하는 것이 여전히 중요합니다. 자세한 내용은 세무 전문가 또는 회계사에게 문의하십시오.
또는 HSA가있는 경우 세금 환급에서 의료비를 공제하지 않는다는 가정하에 HSA의 세전 자금으로 자신 (서비스 제공 시점 또는 향후 언제든지)을 상환 할 수 있습니다. 둘 다하지 마십시오; 그것은 더블 딥이 될 것입니다).
의사가받는 방법
의사가 급여를받는 방법을 이해하면 필요한 것보다 더 많은 서비스가 권장되는 상황이나 제공되는 것보다 더 많은 치료를 요청해야하는 상황에 대해 경고 할 수 있습니다.
HMO에서 의사는 일반적으로 HMO의 직원이거나 다음과 같은 방법으로 급여를받습니다.인두. 인두세는 의사가 자신이 돌봐야하는 각 HMO 회원에 대해 매달 일정 금액을 지급받는 것을 의미합니다. 의사는 해당 가입자가 그 달에 서비스를 필요로하는지 여부에 관계없이 각 가입자에 대해 동일한 금액을받습니다.
인두 결제 시스템은 필요하지 않은 주문 테스트 및 치료를 권장하지 않지만 인두 결제의 문제는 주문할 인센티브가별로 없다는 것입니다.필요한둘 중 하나입니다. 사실, 가장 수익성이 높은 진료는 환자가 많지만 그들 중 누구에게도 서비스를 제공하지 않을 것입니다.
궁극적으로 HMO에서 필요한 치료를 제공하는 인센티브는 우수한 환자 치료를 제공하려는 정직한 열망, HMO 회원의 건강을 유지함으로써 장기적인 비용 절감, 공공 질 및 고객 만족도 순위, 과실 소송의 위협입니다.
EPO 및 PPO에서 의사는 일반적으로 서비스를 제공 할 때마다 급여를받습니다. 하루에 더 많은 환자를 볼수록 더 많은 돈을 벌 수 있습니다.
더욱이, 의사가 방문 할 때마다 더 많은 일을하거나 방문에 필요한 더 복잡한 의학적 의사 결정이 필요할수록 해당 방문에 대해 더 많은 비용을 지불합니다. 이러한 유형의 지불 방식을 서비스 당 수수료라고합니다.
서비스 당 비용 지불 방식의 단점은 의사가 필요한 것보다 더 많은 치료를 제공하도록 재정적 인센티브를 제공한다는 것입니다. 더 많은 후속 방문이 필요할수록 의사는 더 많은 돈을 벌 수 있습니다.
또한 의사는 복잡한 방문에 대해 더 많은 비용을 지불하기 때문에 환자가 많은 혈액 검사, X- 레이 및 만성 문제 목록을 많이 가지고 있다는 것은 놀라운 일이 아닙니다.
사람들이 필요한 것보다 더 많은 치료를받을 수 있기 때문에 서비스 당 비용 지불 방식은 잠재적으로 의료 비용을 높이고 건강 보험료를 높일 수 있습니다.
Medicare 및 Medicaid
미국 인구의 약 34 %가 Medicaid 또는 Medicare에 등록되어 있습니다. 이들은 정부에서 운영하는 건강 보험입니다. 전통적으로 정부 (Medicare 연방, Medicaid 연방 및 주)는 등록자가 치료를받을 때 의료 서비스 제공자에게 직접 비용을 지불했습니다.
그러나 최근 수십 년 동안 Medicaid 및 Medicare에서 관리 의료로 전환되었습니다. 모든 Medicaid 수혜자의 3 분의 2 이상이 계약 된 관리 의료 기관으로부터 치료의 대부분 또는 전부를받습니다 (주는 하나 이상의 건강 플랜과 계약을 맺고 있습니다. 따라서 등록자는 Blue Cross Blue Shield ID 카드를받을 수 있습니다. 주 Medicaid 프로그램의 ID 카드).
그리고 2020 년 중반 현재 약 40 %의 메디 케어 수혜자가 관리 형 케어 플랜 (거의 전적으로 메디 케어 어드밴티지, 일부 메디 케어 비용 플랜)에 속해있었습니다.
어느 것이 최고입니까?
제한 사항에 얼마나 편안하고 지불 할 의사가 있는지에 따라 다릅니다. 예를 들어, 네트워크 외 진료 비용을 지불하지 않거나 전문의를 만나기 전에 의사의 추천을 받도록 요구함으로써 건강 플랜이 귀하의 선택의 자유를 제한할수록 일반적으로 보험료 및 비용 분담.
플랜이 허용하는 선택의 자유가 많을수록 그 자유에 대해 더 많은 비용을 지불 할 가능성이 높습니다. 당신의 임무는 당신이 가장 편한 균형을 찾는 것입니다.
비용을 낮게 유지하고 네트워크에 머물러야하고 전문의를 만나기 위해 PCP의 허가를 받아야하는 제한에 신경 쓰지 않는다면 HMO가 적합 할 것입니다.
비용을 낮게 유지하고 싶지만 전문의의 추천을 받아야하는 경우 EPO를 고려하십시오 (일부 EPO는 PCP와 추천이 필요하다는 점을 명심하십시오. 고려중인 플랜의 세부 사항을 항상 확인하십시오) .
월 보험료와 비용 분담 모두에 대해 더 많은 비용을 지불해도 괜찮다면 PPO를 통해 네트워크 외부로 이동하고 의뢰없이 전문의를 만날 수있는 유연성을 모두 제공합니다. 그러나 PPO는 고가의 서비스에 대해 보험사로부터 사전 승인을 받아야하는 추가 작업을 수반하며 가장 비싼 옵션 인 경향이 있습니다.
자신의 보험을 구입하는 경우 (고용주로부터받는 것과는 반대로) 개별 시장 계획이 점차 HMO 또는 EPO 모델로 전환됨에 따라 PPO 옵션이 없을 수 있습니다.
고용주로부터 보장을받는 경우, 플랜 옵션의 범위는 일반적으로 고용주의 규모에 따라 다릅니다. 큰 고용주는 더 많은 플랜 옵션을 제공하는 경향이있는 반면, 소규모 고용주는 직원이 수락하거나 거절 할 수있는 단일 플랜 만 제공 할 수 있습니다.
Verywell의 한마디
거의 모든 현대 건강 보험 플랜은 관리 형 케어 플랜이지만, 제공자 네트워크의 규모와 플랜이 회원 활용을 위해 가지고있는 요구 사항 측면에서 상당한 차이가 있습니다.
완벽한 건강 플랜 유형은 없습니다. 각각은 혜택과 제한 사이, 그리고 많이 지출하는 것과 적은 지출 사이의 균형점 일뿐입니다. PPO, EPO, HMO 및 POS의 차이점을 이해하는 것은 귀하와 귀하의 가족에게 가장 적합한 건강 보험 플랜을 선택하는 방법을 결정하는 첫 번째 단계입니다.
