Affordable Care Act의 소비자 보호 중 하나는 연간 및 평생 혜택 한도를 금지하는 것입니다. 평생 혜택 한도는 더 이상 허용되지 않습니다. 연간 혜택 한도는 조부 개인 플랜에는 계속 적용될 수 있지만 그룹 플랜에는 적용되지 않습니다.
즉, 소비자는 평생 혜택 상한선이 $ 300,000 인 건강 플랜을 통해 더 이상 암 치료가 필요한 위험에 처하지 않습니다. 그리고 만성적이고 복잡한 의학적 상태를 가진 사람들은 총 의료비가 일정 한도에 도달해도 더 이상 계획을 쫓아 낼 위험이 없습니다.
그러나 이해해야 할 몇 가지주의 사항이 있습니다.
Dan Dalton / 크리에이티브 RF / 게티 이미지필수 건강 혜택
ACA가 작성되었을 때 의원들은 필수적인 것으로 간주되는 10 가지 유형의 치료가 있다고 결정했습니다. 그들은 그것들을 필수 건강 혜택이라고 표시했고, 2014 년 1 월 이후의 발효 일을 가진 모든 개인 및 소그룹 플랜은 그들에 대한 보장을 포함해야합니다 (소아 치과는 필수 건강 혜택 중 하나이지만 소아 치과 보장에 대한 규칙은 다릅니다).
평생 및 연간 혜택 한도에 대한 제한은 필수 건강 혜택에만 적용됩니다. 물론, 일부 범주가 매우 광범위하기 때문에 사실상 모든 의학적으로 필요한 치료가 필수 건강 혜택의 우산에 속합니다 (예를 들어, 외래 치료는 필수 건강 혜택 중 하나이고 입원 치료는 또 다른 혜택입니다).
그러나 예를 들어 성인 치과 서비스는 ACA에 따라 필수 건강 혜택으로 간주되지 않습니다. 성인 치과 보험이 포함 된 건강 보험을 찾는 것은 매우 드물지만 존재합니다. 그러나 이러한 플랜은 필수 건강 혜택 중 하나가 아니기 때문에 성인 치과 서비스에 대한 연간 및 평생 혜택에 한도를 설정할 수 있습니다.
네트워크 문제
평생 및 연간 혜택 한도에 대한 ACA의 금지는 네트워크 내 및 네트워크 외 진료 모두에 적용됩니다.그러나 건강 플랜은 네트워크 외부 진료를 보장 할 필요가 없습니다.그러나 그렇게 할 경우 연간 또는 평생 혜택에 달러 한도를 부과 할 수 없습니다.
HMO 플랜은 일반적으로 플랜의 서비스 지역 외부에서 발생하는 응급 상황 또는 가장 가까운 응급 시설이 HMO 네트워크의 일부가 아닌 경우를 제외하고 네트워크 내 서비스 제공자로부터받은 치료 만 보장합니다. 그러나 HMO 네트워크 외부에서받은 비 응급 진료의 경우 일반적으로 환자가 전체 청구액을 부담합니다.
PPO 플랜은 일반적으로 네트워크 외부 진료를 보장하지만 환자에 대한 공제액과 최대 본인 부담 한도를 적용합니다. 연방 규정에 따라, 모든 비 조부, 비 조모 건강 플랜은 2021 년에 한 개인의 본인 부담금을 $ 8,550 이하로 제한해야하지만 이는 네트워크 내 진료에만 적용됩니다. 네트워크 외부로 나가거나 우연히 비 네트워크 서비스 제공자를 이용하는 환자는 결국 훨씬 더 높은 본인 부담 비용을 부담하게 될 수 있습니다. 또한 최근 몇 년 동안 PPO 플랜이 플랜의 네트워크 외부에서받은 치료에 대해 본인 부담금을 무제한으로 노출하는 것이 더 흔해졌습니다. 그러나 플랜이 필수 건강 혜택에 대한 네트워크 외부 치료를 보장하는 경우 평생 또는 연간 혜택 최대를 부과 할 수 없습니다.
혜택 한도와 본인 부담 한도의 차이를 이해하는 것이 중요합니다. 혜택 한도는 보험 회사가 지불 할 최대 금액이며 더 이상 허용되지 않습니다. 본인 부담 한도액은 총 청구 금액에 관계없이 환자가 주어진 연도 동안 지불해야하는 최대 금액입니다. 이는 필수 건강 혜택에 대한 네트워크 내 진료에 대해 2021 년에 $ 8,550로 한도입니다 (이 금액은 매년 보건 복지부에서 조정하며 혜택 통지 및 지불 매개 변수에 매년 업데이트 된 금액). 이것은 네트워크 내 필수 건강 혜택에 대해 허용되는 최대 본인 부담금입니다. 그러나 계획은 본인 부담 한도를 훨씬 낮출 수 있으며 많은 사람들이 그렇게합니다.
여전히 한계가있을 수 있습니다. 그들은 단지 달러에있을 수 없습니다.
ACA의 평생 및 필수 건강 혜택에 대한 연간 혜택 한도 금지는 달러로 표시된 한도에 적용됩니다. 따라서 건강 플랜은 더 이상 평생 혜택 한도 $ 3,000,000 또는 연간 혜택 한도 $ 500,000를 가질 수 없습니다.
그러나 건강 플랜은 여전히 보장 할 치료의 양에 다른 제한을 둘 수 있습니다. 예를 들어, 플랜은 1 년에 20 번의 물리 치료 방문 또는 연간 60 일의 전문 간호를 제공 할 것이라고 명시 할 수 있습니다. 문제의 치료가 필수 건강 혜택 지정 중 하나에 해당하는 경우에도 보험사는 보장을 제한 할 수 있습니다. 그들은 달러로 표시된 한도로 그것을 할 수 없습니다. 따라서 그들은 일년 동안 물리 치료사를 20 번만 방문 할 수 있다고 말할 수 있음에도 불구하고 1 년에 $ 2,000 상당의 물리 치료를받을 수 있다고 말할 수 없습니다.
규칙은 ACA에서 규제하지 않는 계획에는 적용되지 않습니다.
혜택 한도 금지는 거의 모든 주요 의료 건강 플랜에 적용되지만 단순히 ACA에 의해 규제되지 않는 플랜에는 적용되지 않습니다. 여기에는 단기 건강 계획, 의료 공유 사역 계획, 고정 보상 계획 (정의에 따라 혜택 상한선을 부과하는 계획) 및 직접 1 차 진료 계획이 포함됩니다. 이러한 유형의 플랜 (일부는 건강 보험으로 간주되지도 않음)은 ACA의 규제를받지 않으므로 규칙의 영향을받지 않습니다. 그들은 특정 서비스에 대해, 또는 주어진 연도에 또는 보험 계약자의 평생 동안 지불 할 금액에 대해 한도를 계속 부과 할 수 있습니다.
