Affordable Care Act 이전에는 대부분의 주에서 고위험 풀이 운영되어 병력으로 인해 건강 보험에 가입 할 수없는 사람들에게 보장을 제공했습니다. ACA에 따라 개별 시장 보험사는 더 이상 의료 보험을 사용할 수 없으므로 사람들은 기존 조건으로 인해 거부 될 수 없습니다. 결과적으로 고위험 풀이 여전히 일부 Medicare 수혜자에게 중요한 보충 보장을 제공하는 여러 주가 있지만 고위험 풀에 대한 필요성은 예전보다 훨씬 덜 시급합니다.
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대부분의 미국인은 고용주 또는 Medicaid, Medicare 및 CHIP와 같은 정부 프로그램을 통해 건강 보험을받습니다.
하지만 2019 년 기준으로 약 1200 만 명이 개인 보험 시장에서 건강 보험 거래소에서 구매 한 플랜과 보험 회사에서 직접 구매 한 플랜을 포함하여 자신의 건강 보험을 구매했습니다. 다양한 이유로 자신의 보험을 구매해야합니다. 일부는 자영업자이고, 일부는 Medicare 자격 이전에 은퇴했으며, 일부는 고용주가 후원하는 건강 보험을 제공하지 않는 소규모 사업체에 고용되어 있습니다.
Affordable Care Act 이전에 자신의 건강 보험을 구입 한 사람들은 고용 주나 정부가 운영하는 프로그램에서 보험을받은 사람들이 누릴 수있는 것과 동일한 보장 발급 조항을받지 못했습니다. 1980 년대에 시행 된 HIPAA 규칙은 병력에 관계없이 고용주가 후원하는 한 계획에서 다른 계획으로 전환 할 수 있도록 보장했지만, 이러한 규칙은 개별 시장으로 확장되지 않았습니다. 사람들이 스스로 보험을 구입하면 5 개 주를 제외한 모든 주에있는 보험사는 의료 보험을 사용하여 신청자가 보험 자격이 있는지 여부를 결정할 수 있습니다.
따라서 지원자가 건강한 경우 개별 시장 범위를 확보하는 것은 간단한 과정이었습니다. 그러나 중요한 기존 조건을 가진 지원자에게는 훨씬 더 복잡했습니다. 다발성 경화증, 침습성 암, 혈우병, 크론 병, 심지어 심각한 비만과 같은 일부 질환은 모든 개별 시장 보험사에서 신청을 거부하는 결과를 초래할 수 있습니다. 따라서 기존 질환을 가진 사람들은 종종 자신이 직업에 묶여 있다는 것을 알게되었습니다. 건강 보험을 제공했고 기업가적인 길을 택할 수 없거나 건강 보험을 제공하지 않는 소규모 고용주를 위해 일할 수도 없습니다.
고위험 풀
주들은이 문제에 대한 해결책으로 주로 1980 년대와 90 년대에 고위험 풀을 만들었습니다. 완벽과는 거리가 멀었지만 아무것도없는 것보다 확실히 낫습니다. ACA가 논의 될 때까지 35 개 주에서 건강 관련 문제로 인해 민간 보험사로부터 보장을 거부 (또는 더 높은 가격으로 또는 특정 기존 질환 제외 특약 자에게 보험을 제공) 한 주민들을위한 특별 프로그램을 만들었습니다. 이러한 고위험 풀은 개인이 건강 상태에 관계없이 건강 보험에 등록 할 수 있도록 만들어졌습니다.
그러나 세부 사항은 가격 및 계획 가용성 측면에서 주마다 상당히 달랐습니다.
고위험 건강 플랜은 주 운영에 매우 비쌌습니다. 이 때문에 고위험 풀은 일반적으로 개인 개인 시장에서 판매되는 비교 가능한 정책의 평균 비용 (일반적으로 개인 계획 비용의 125 % ~ 200 %)보다 훨씬 높은 보험료를 부과했습니다. 주정부는 또한 주 내에서 민간 플랜을 제공 한 건강 보험 회사에 대한 주 수입 및 평가를 통해 비용의 상당 부분을 부담해야합니다.
일반적으로 고위험 풀은 주와 하나 이상의 민간 건강 보험 회사 간의 계약을 통해 2 ~ 8 개의 건강 보험을 제공했습니다. 따라서 가입자 ID 카드와 플랜 네트워크에는 플랜이 주에서 운영되고 있으며 민간 보험 시장과 동일하지 않은 규칙이 있었음에도 불구하고 잘 알려진 민간 보험 회사의 이름이 포함되었을 수 있습니다.
월 보험료 외에도 고위험 풀은 연간 공제액, 코 페이먼트 및 공동 보험과 같은 본인 부담 비용을 포함하도록 설계되었습니다. 일부 주에서는 고위험 풀의 공제액과 본인 부담금이 특히 높았습니다.
고위험 풀 및 ACA
ACA는 개별 시장 건강 보험사가 병력에 관계없이 모든 신청자를 수락하도록 (공개 등록 또는 특별 등록 기간 동안) 요구함으로써 고위험 풀의 필요성을 크게 제거했습니다.
ACA는 2010 년에 제정되었지만 보험사에게 의료 보험 사용을 중단하도록 요구하는 조항은 2014 년까지 효력이 발생하지 않았습니다. 따라서 ACA는 중간에 기존 상태 보험 계획 (Pre-existing Condition Insurance Plan)으로 알려진 자체 고위험 풀을 만들었습니다. PCIP), 이는 기존 질환이있는 사람들이 2014 년 이전에 보장을받을 수 있도록 허용했습니다. PCIP 보장은 2014 년 초에 종료 된 후 모든 주에서 개인 건강 플랜을 통해 보장 된 개인 보장을 이용할 수있게되었습니다.
Affordable Care Act 이전에 운영되었던 주에서 운영하는 고위험 풀의 대부분은 이제 주민들이 개인 플랜에 따라 보장을받을 수 있도록 운영을 중단했습니다. 그러나 일부 고위험 풀은 계속 운영되고 있습니다.
이것에 대한 한 가지 중요한 이유는? Medigap 플랜 (Medicare Supplement 플랜)은 개인의 최초 6 개월 등록 기간이 종료 된 후 대부분의 주에서 발행이 보장되지 않습니다. 따라서 어떤 사람이 Medicare에 등록했지만 Medigap에는 등록하지 않고 몇 년 후 Medigap 플랜을 얻고 자하는 경우 대부분의 주 보험사는 의료 보험을 사용하여 자격 및 가격을 결정할 수 있습니다.
또한 연방법은 Medigap 보험사에게 다음을 제공하도록 요구하지 않습니다.어떤65 세 미만이고 장애로 인해 Medicare 수혜 자격이있는 Medicare 수혜자에게 일종의 보장 발급 보장 (이는 Medicare 가입자 6 천만 명 중 약 16 %를 차지함) 대부분의 주에서는 Medigap 보험사를 요구하는 규칙을 구현했습니다. 65 세 미만인 Medicare 수혜자에게 보장 발급 기준으로 최소한 일부 플랜을 제공합니다. 그러나 일부 주에서는 사전 ACA 고위험 풀을 사용하여 자격이없는 사람들에게 Medicare Supplement 보장을 제공합니다. 기존 조건으로 인해 민간 시장에서 Medigap 계획. 여기에는 알래스카, 아이오와, 네브라스카, 뉴 멕시코, 노스 다코타, 사우스 캐롤라이나, 워싱턴, 와이오밍이 포함됩니다. 이러한 각 주에서 최소 하나의 민간 Medigap 보험사는 장애가있는 Medicare 수혜자가 Medigap 플랜에 등록 할 수 있도록 허용하지만주의 고위험 풀은 추가 옵션을 제공합니다. Medicare 보장을 보완하기위한 고위험 풀 보장에 대한 월 보험료는 8 개 주에서 상당히 다릅니다.
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