보험 수리적 가치가 건강 보험에 미치는 영향

보험 수리적 가치는 건강 보험 플랜이 지불하는 건강 관리 비용의 비율을 측정하는 척도입니다. ACA 규정을 준수하려면 개인 및 소그룹 건강 플랜이 해당 범위에 속해야하기 때문에 ACA (Affordable Care Act)가 시행 된 이후 특히 중요해졌습니다. 보험 수리적 가치 측면에서 특정 범위.

개념 자체는 충분히 간단합니다. 건강 플랜은 의료 비용의 일정 비율을 지불하고 플랜 가입자는 나머지를 지불합니다. 그러나 보험 수리적 가치는 등록자 단위로 계산되는 것이 아니라 표준 모집단에서 계산된다는 점을 이해하는 것이 중요합니다. 예를 들어, 보건 복지부 (HHS)에서 계산 한 2020 년 보험 수리적 가치는 개인 및 그룹 건강 보험 플랜 모두에 등록 된 4 천 8 백만 명의 가입자에 대한 표준 인구 데이터를 기반으로합니다. 보험 수리적 가치가 70 %이면 전체 표준 인구에 대한 평균 의료 비용의 70 %를 지불합니다. 그것은아니그러나 70 %는각 등록자소송 비용.

하나의 계획, 하나의 계리 적 가치, 개별 회원에 대한 매우 다른 결과

예를 들어, 공제액이 $ 2,500이고 공제액이 충족되기 전에 예방 서비스 만 보장하는 최대 $ 5,000의 본인 부담금이있는 동일한 플랜을 가진 두 사람을 고려해 보겠습니다. Bob이이 플랜에 따라 보장을 받고 있으며 1 년 동안 그의 유일한 의료 서비스는 손을자를 때 몇 바늘을 꿰매는 긴급 치료를받는 것 뿐이라고 가정 해 보겠습니다. 간단하게하기 위해, 건강 플랜의 네트워크 협상 할인이 적용된 후 긴급 치료 청구액이 $ 1,500이라고 말할 것입니다. 공제액보다 적으므로 Bob은 $ 1,500 전체를 지불해야합니다. 즉, 그는 1 년 동안 건강 관리 비용의 100 %를 지불했으며 보험사는 0 %를 지불했습니다 (예방 치료를받지 않았다고 가정).

이제 동일한 플랜으로 보장되는 Alan을 고려해 보겠습니다. Alan은 2 월에 암 진단을 받았으며 같은 달에 최대 $ 5,000의 본인 부담금을 달성했습니다. 연말까지 Alan의 건강 보험 플랜은 치료 비용으로 $ 240,000를 지불했으며 Alan은 $ 5,000 (자비 부담액 한도)를 지불했습니다. Alan의 경우, 그의 보험은 비용의 98 %를 지불했고 Alan은 비용의 2 % 만 지불했습니다.

Alan과 Bob은 모두 동일한 계획을 가지고 있으며,이 예에서는 약 70 %의 보험 수리적 가치가 있음을 의미하는 실버 계획이라고 말할 것입니다. 이러한 관점에서 살펴보면, 각 개인이 1 년 동안 필요로하는 의료 서비스의 양에 따라 다르기 때문에 건강 보험에서 보장하는 각 가입자 비용의 비율 측면에서 개인별로 큰 차이가 있음이 분명합니다. 그러나 전반적으로 표준 인구 전체에서 Bob과 Alan이 가지고있는 계획은 평균 약 70 %의 비용을 충당 할 것입니다.

ACA와 보험 수리적 가치

ACA 규정 및 2014 년 1 월부터 시행되는 모든 신규 개인 및 소그룹 계획은 보험 수리적 가치에 따라 분류 된 4 가지 금속 수준 중 하나에 맞아야합니다 (금속 수준에 맞지 않는 재앙 적 계획에 유의하십시오). 보험 수리적 가치가 60 % 미만이고 개별 시장에서도 허용되지만 30 세 미만의 사람 또는 ACA의 개별 명령에서 어려움이없는 사람 만 구입할 수 있습니다.

금속 레벨은 청동,은, 금 및 백금으로 설계되었습니다. 브론즈 플랜은 보험 수리적 가치가 대략 60 %, 실버 플랜 70 %, 골드 플랜 80 %, 플래티넘 플랜 90 %입니다. 범위. 처음에는 +/- 2 이었지만 수년에 걸쳐 약간 확장되었습니다.

2016 년 12 월 HHS는 2018 년부터 브론즈 플랜 (실리적 가치 약 60 %)이 최소 범위 -2 / + 5 (즉, 58 %에서 65 % 사이)를 가질 수 있도록 허용하는 규칙을 확정했습니다.

그런 다음 2017 년 4 월 HHS는은, 금 및 백금 계획에 대해 최소값 범위를 -4 / + 2로 확장 할 수있는 시장 안정화 규정을 확정하고 청동 계획의 새로운 최소값 범위를 -4 / + 5로 확장했습니다. .

2018 년에 발효되었으며 개인 및 소그룹 계획에 계속 적용되는 새로운 규칙에 따라 :

• 브론즈 플랜은 보험 수리적 가치가 56 %에서 65 % 사이 일 수 있습니다.
• 실버 플랜은 보험 수리적 가치가 66 %에서 72 % 사이 일 수 있습니다.
• 골드 플랜은 76 %에서 82 % 사이의 보험 수리적 가치를 가질 수 있습니다.
• 플래티넘 플랜은 86 %에서 92 % 사이의 보험 수리적 가치를 가질 수 있습니다.

보험 수리적 가치 계산 : 네트워크 내 EHB 만 계산

연방 정부는 보험사가 다음 해에 제안하는 플랜의 보험 수리적 가치를 결정하는 데 사용하는 보험 수리적 가치 계산기 (매년 업데이트 됨)를 만들었습니다.

필수 건강 혜택 (EHB)으로 간주되는 서비스 만 계산에 포함됩니다. 보험사는 추가 서비스를 보장 할 수 있지만 보험 계리 적 가치에 포함되지는 않습니다.

또한 보험 수리적 가치 계산은 네트워크 내 보장에만 적용되므로 플랜이 제공하는 네트워크 외 보장 (있는 경우)은 플랜의 보험 수리적 가치 결정의 일부가 아닙니다.

대규모 그룹 및자가 보험 플랜에는 다른 규칙이 있습니다.

ACA의 보험 수리적 가치 금속 수준 요구 사항은 개인 및 소그룹 계획에 적용됩니다. 그러나 대규모 그룹 플랜 (대부분의 주에서는 50 명 이상의 직원을 의미하지만 4 개 주에서는 100 명 이상의 직원을 의미)

대규모 그룹 및자가 보험 플랜의 경우 요구 사항은 플랜이 최소 가치를 제공해야한다는 것입니다. 이는 표준 인구 비용의 최소 60 %를 충당하는 것으로 정의됩니다 (직원이 50 명 이상인 고용주가 제공하지 않는 플랜을 제공하는 경우). 최소 가치, 그들은 고용주의 명령에 따라 재정적 처벌을받을 위험이 있습니다). 개인 및 소그룹 플랜에 사용되는 보험 수리적 가치 계산기와 유사한 최소 가치 계산기가 있지만 계산기에는 몇 가지 주요 차이점이 있습니다.

대규모 그룹 및자가 보험 플랜은 개인 및 소규모 그룹 시장에 적용되는 금속 수준 범주를 따를 필요가 없으므로 대규모 그룹 및자가 보험 시장에서 한 플랜에서 다른 플랜으로 더 많은 차이가있을 수 있습니다. 이러한 계획은 표준 인구의 평균 비용의 최소 60 %를 포함해야하지만 좁게 정의 된 범위에 맞도록 혜택을 형성하지 않고도 해당 수준 이상의 비용을 어느 비율로도 부담 할 수 있습니다.

동일한 보험 수리적 가치를 가진 계획은 일반적으로 다른 계획 설계를 가짐

보험 수리적 가치 계산기를 사용하면 보험사는 모두 동일한 보험 수리적 가치 범위 내에있는 고유 한 계획을 설계 할 수 있습니다. 이것이 바로 10 가지 실버 플랜을보고 다양한 공제액, 코 페이 및 공동 보험이 포함 된 매우 다른 10 가지 플랜 디자인을 볼 수있는 이유입니다.

캘리포니아의 건강 보험 거래소에서는 개인 및 소규모 그룹에 대한 모든 계획을 표준화해야합니다. 즉, 특정 금속 수준 내에서 사용 가능한 모든 계획은 서로 다른 공급자 네트워크를 가지고 있지만 한 계획에서 다른 계획으로의 혜택 측면에서 거의 동일합니다. . 일부 표준화 된 계획을 요구하지만 비 표준화 된 계획도 허용하는 여러 주가 있습니다.

그러나 계획 표준화는 보험 수리적 가치와는 다릅니다. 주 또는 거래소에서 계획의 표준화를 요구하는 경우, 사용 가능한 모든 계획은 표준화에 사용되는 모든 지표 (공제액, 공동 부담금, 공동 보험, 최대 본인 부담금 등)에서 동일한 혜택을 받게됩니다. 이는 보험 수리적 가치 요구 사항과는 대조적으로, 보험 수리적 가치가 동일한 계획의 경우에도 계획 설계 및 혜택 측면에서 상당한 차이를 허용합니다.

동일한 금속 수준의 플랜 간 변동은 플랜이 정확히 동일한 보험 수리적 가치를 갖는 경우에도 발생할 수 있습니다 (즉, 서로 다른 혜택 디자인을 가진 두 플랜 모두 보험 수리적 가치가 정확히 80 % 일 수 있음). 그러나 각 금속 수준에서 허용되는 최소 범위 (2018 년 기준 범위 확장)는 단일 금속 수준 내에서 허용되는 변동을 더욱 증가시킵니다. 보험 수리적 가치가 56 % 인 플랜은 브론즈 플랜이고 보험 수리적 가치가 65 % 인 플랜도 마찬가지입니다. 분명히이 두 계획은 매우 다른 혜택 디자인을 갖지만 둘 다 청동 계획으로 간주됩니다.