약품 처방집은 귀하의 건강 플랜에서 선호하는 제네릭 및 브랜드 이름의 처방약 목록입니다. 귀하의 건강 플랜은이 "선호"목록에있는 약에 대해서만 비용을 지불 할 수 있습니다. 또한 건강 플랜은 미국 식품의 약국 (FDA)에서 판매를 승인 한 의약품에 대해서만 비용을 지불합니다.
영웅 이미지 / 게티 이미지귀하의 건강 플랜 처방집의 목적은 귀하의 건강 상태를 치료하는 데 충분히 효과적인 최소 비용의 약품을 안내하는 것입니다. 귀하와 담당 의사가 귀하의 건강 플랜 처방집에 나열되지 않은 약을 선택하면 귀하는 더 많은 비용을 지불하게됩니다.
건강 보험은 가능한 경우 의사에게 처방집에 포함 된 약을 처방하도록 자주 요청합니다. 많은 건강 플랜은 의사가 건강 플랜 처방집을 사용하고 있는지 여부를 검토합니다. 그렇지 않은 경우 건강 플랜은 의사와 의사 소통하여 처방집에있는 약을 사용하도록 권장 할 수 있습니다.
Mike 박사 팁 : 플랜의 약품 혜택을 이해하지 못하는 경우 처방약에 대한 전체 소매 비용을 지불해야 할 때 놀라실 수 있습니다.
처방집에서 누가 약품을 선택합니까?
대부분의 건강 플랜에서 처방집은 다양한 의료 전문 분야의 약사와 의사로 구성된 약국 및 치료위원회에서 개발합니다 (2017 년 현재 ACA 준수 개인 및 소그룹 건강 플랜에 따른 처방약 보장에 필요함).
위원회는 신규 및 기존 약품을 검토하고 안전성과 효과에 따라 건강 플랜의 처방집에 포함될 약품을 선택합니다. 그런 다음위원회는 각 치료 등급에서 가장 비용 효율적인 약물을 선택합니다. 치료 클래스는 특정 건강 상태를 치료하거나 특정 방식으로 작동하는 약물 그룹입니다. 예를 들어, 항생제는 감염 치료에 사용됩니다.
Affordable Care Act에 의해 도입 된 개혁에 따라, 개인 및 소그룹 계획에는 모든 USP (미국 약전) 범주 및 등급에서 적어도 하나의 약물이 포함되거나 각 USP 범주 및 등급에주의 기준 계획과 동일한 수의 약물이 포함되어야합니다. 어느 쪽이 더 큰지 (연방 정부는 각주의 벤치 마크 계획에 대한 자세한 정보가있는 웹 사이트를 유지합니다).
일반적으로 처방집은 매년 업데이트되지만 일년 내내 변경 될 수 있습니다. 일부 변경은 신약의 가용성에 달려 있으며 FDA가 약물이 안전하지 않다고 판단하는 경우 다른 변경이 발생합니다.
코 페이먼트 란 무엇입니까?
코 페이먼트는 정액 금액으로 지정된 처방약 비용 중 귀하의 몫입니다. 예를 들어, 귀하의 플랜이 코 페이먼트 $ 20 인 Tier 1 약품과 코 페이먼트 $ 40 인 Tier 2 약품을 보장하는 경우, 이는 귀하가 처방전을 조제 할 때 지불 할 금액이며 나머지 비용은 귀하의 건강 플랜에서 지불합니다. 귀하의 플랜에 공제액이있는 경우 처방약 공제액을 지불했습니다).
공동 보험이란 무엇입니까?
귀하의 건강 플랜이 처방 보장을 위해 공동 보험을 사용하는 경우 (하위 단계 약품이 공동 부담금으로 보장 되더라도 Tier 4 이상의 약품에 매우 일반적 임) 이는 귀하가 약품 비용의 일부를 지불한다는 것을 의미합니다. 정해진 코 페이 금액. 따라서 Tier 4 약품의 비용이 $ 1,000이고 플랜이 Tier 4에 대해 30 % 공동 보험이있는 경우 처방약을 조제 할 때 비용의 $ 300을 부담하게됩니다.
예를 들어 다발성 경화증 (MS)과 같은 일부 조건의 경우 사용 가능한 모든 약물은 특수 약물로 간주됩니다. 즉, 일반적으로 Tier 4 이상에 속하며 공동 보험이 적용되는 경우가 많습니다. 그 결과 피보험자에게 매우 높은 비용 분담이 발생할 수 있지만 ACA가 부과하는 총 본인 부담 한도는 가입자가 비용 분담 한도를 충족하면 결국 건강 플랜이 비용의 100 %를 부담하게됩니다. (자비 부담액에 대한 상한선은 할아버지 또는 할머니가있는 플랜에는 적용되지 않습니다).
2019 년에 네트워크 내 필수 건강 혜택 (건강 플랜의 처방집에있는 처방약 및 환자가 연중받는 기타 모든 보장되는 네트워크 내 치료 포함)에 대한 최대 본인 부담금은 $ 7,900였습니다. 한 개인. 2020 년 총 본인 부담 비용의 상한선은 $ 8,150입니다.하지만 많은 건강 플랜에는 이러한 상한선보다 훨씬 낮은 본인 부담금 한도가 있습니다.
처방집 계층이란 무엇입니까?
처방집의 약품은 일반적으로 계층으로 분류되며 귀하의 코 페이먼트 또는 공동 보험은 귀하의 약품에 적용되는 계층에 따라 결정됩니다. 일반적인 약품 처방집에는 4 개 또는 5 개의 계층이 포함됩니다. 가장 낮은 계층은 가장 낮은 비용 분담액을 가지며 가장 높은 계층의 약품은 가장 높은 비용 분담액을 갖습니다.
계층 1 : 가장 낮은 코 페이먼트이며 일반적으로 일반 의약품이 포함됩니다.
계층 2 : 계층 1보다 더 높은 코 페이먼트이며 선호하지 않는 제네릭 및 / 또는 선호하는 브랜드 의약품을 포함 할 수 있습니다.
계층 3 : 코 페이먼트가 훨씬 더 높으며 선호하거나 선호하지 않는 브랜드 의약품을 포함 할 수 있습니다.
4 단계 및 5 단계 : 플랜에 따라 가장 높은 비용의 약품은 일반적으로 4 단계 또는 5 단계에 있습니다. 귀하의 건강 플랜은 새롭고 아직 기존보다 더 나은 대안으로 입증되지 않았기 때문에 최상위 단계에 약품을 배치 할 수 있습니다. 약물 (FDA의 승인을 받아야 함). 또는 처방집의 하위 계층에 더 낮은 비용으로 동일한 혜택을 제공 할 수있는 유사한 의약품이 있기 때문에 의약품이 최상위 계층에있을 수 있습니다. 특수 의약품은 최상위 계층에 포함됩니다. 최상위 계층의 약품은 일반적으로 공동 부담금이 아닌 공동 보험으로 보장되므로이 수준의 본인 부담금은 해당 연도의 최대 본인 부담금을 충족 할 때까지 상당히 높을 수 있습니다.
이러한 약품 중 일부의 경우 귀하의 건강 플랜이 더 낮은 가격을 얻기 위해 제약 회사와 협상했을 수 있습니다. 그 대가로 귀하의 건강 플랜은 해당 약품을 "선호 약품"으로 지정하여 더 낮은 단계에서 사용할 수있게하여 비용 분담을 낮 춥니 다.
귀하의 건강 플랜은 보장되지 않고 전체 소매 가격을 지불해야하는 약품 목록을 귀하에게 제공 할 수도 있습니다. 이 목록에는 실험용 약물, 처방전없이 구입할 수있는 약물 및 발기 부전 또는 체중 감소를 치료하는 데 사용되는 것과 같은 소위 라이프 스타일 약물이 포함될 수 있습니다. 그러나 다른 건강 플랜은 이러한 약물 중 일부를 보장합니다. 약품 처방집과 관련하여 모든 것을 다룰 수있는 방법은 없습니다.
처방집에 제한 사항이 있습니까?
대부분의 건강 플랜 처방집에는 특정 약물을 제한하거나 제한하는 절차가 있습니다. 이것은 의사가 특정 약물을 적절하게 사용하도록 권장하고 약물 남용을 방지하여 비용을 절약하기 위해 수행됩니다. 몇 가지 일반적인 제한 사항은 다음과 같습니다.
사전 승인 (Prior Authorization) : 처방집에있는 약품에 대한 보장을 받기 위해 의사가 귀하의 건강 플랜으로부터 승인을 받아야하는 절차. 대부분의 경우, 이러한 약물은 안전 문제가 있거나 부적절한 사용 가능성이 높거나 처방집에 저렴한 대안이있는 약물입니다.
Quality Care Dosing : 귀하의 건강 플랜이 처방약을 조제하기 전에 양과 복용량이 FDA의 권장 사항과 일치하는지 확인하는 프로세스
단계 요법 : 귀하의 건강 플랜에서 해당 질환에 대해 다른 약물을 사용하기 전에 먼저 특정 약물을 사용해 건강 상태를 치료하도록 요구하는 과정입니다. 일반적으로 첫 번째 약물은 더 저렴합니다.
이 규칙에 예외가 있습니까?
귀하의 건강 플랜은 다음과 같은 여러 상황에 대해 예외를 허용 할 수 있습니다.
- 처방집에없는 약을 보험에 보장해달라고 플랜에 요청합니다.
- 귀하는 플랜에 귀하의 약물에 대한 보장 제한 또는 제한을 면제 해달라고 요청합니다.
- 귀하는 플랜에보다 저렴한 코 페이먼트를 제공하도록 요청합니다.
일반적으로 귀하의 건강 플랜은 귀하의 약품 보장이 부족하여 귀하가 덜 효과적인 약품을 사용하거나 해로운 의학적 사건을 유발하는 경우 이러한 예외를 고려할 것입니다.
예외 요청이 거절 된 경우, 귀하는 해당 결정에 대해 이의를 제기 할 권리가 있습니다. 모든 건강 플랜에는 플랜에 고용되지 않은 공정한 사람들이 포함될 수있는 이의 제기 절차가 있습니다 (ACA는 보험사가 내부 및 외부 항소 절차). 또한, 이의 제기가 거부 된 경우에도 의사가 약을 처방하도록 선택할 수 있지만 약에 대한 전체 비용은 본인이 부담해야합니다.
Mike 박사의 조언
Mike 박사의 몇 가지 팁이 있습니다.
귀하의 건강 플랜의 처방집 파악
모든 건강 플랜은 처방집이 다르므로 플랜의 처방집을 이해하는 것이 중요합니다. 등록 할 때 처방집을 설명하고 승인 된 모든 약품이 나열된 책자와 계층 공동 부담금 및 / 또는 공동 보험에 대한 설명을 받았어야합니다. 또한 온라인으로 플랜의 처방집에 액세스 할 수 있습니다. 처방집을받지 못한 경우 약품 카드에있는 고객 서비스 번호로 전화하여 요청하십시오.
의사와 상담하십시오
처방전이 필요한 경우, 귀하의 건강 상태에 적합한 경우 제네릭 약품 또는 선호하는 브랜드 약품 처방에 대해 의료 제공자와상의하십시오. 더 비싼 약품이 필요한 경우 의사가 건강 플랜의 처방집을 잘 알고 있는지 확인하여 가능하면 보장되는 약품을 처방하십시오.
건강 플랜을 현명하게 선택하십시오
건강 플랜을 선택할 수 있고 만성 질환에 대한 약물이 필요한 경우, 다른 처방집을 살펴보고 약물을 보장하는 플랜을 선택해야합니다. 그러나 여러 약품을 복용하는 경우 사용 가능한 건강 플랜 중 귀하의 모든 약품을 포함하는 처방집이없는 것을 알 수 있습니다. 이 경우 어떤 건강 플랜이 가장 비싼 약품을 보장하는지 확인하고, 트레이드 오프가 저렴한 약품에 대해 전액을 지불해야 할 수도 있다는 점을 이해하고 싶을 것입니다. 다시 말하지만, 이것은 처방집에있는 또 다른 약이 있고 현재 복용중인 약을 대체 할 수있는 다른 약이 있는지 의사와상의 할 수있는 상황입니다.
.jpg)
