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건강 보험 공급자 네트워크는 의료 보험 회사와 계약을 맺고 (HMO, EPO, PPO 또는 POS 플랜을 통해) 할인 된 가격으로 치료를 제공하고 할인 된 가격을 전액 지불로 수락하는 건강 관리 공급자 그룹입니다.
Caiaimage / Paul Bradbury / OJO + / 게티 이미지건강 플랜의 네트워크에는 1 차 진료 의사, 전문 의사, 병원, 긴급 진료 클리닉, 실험실, X- 레이 시설, 가정 건강 관리 회사, 호스피스, 의료 장비 제공자, 주입 센터, 척추 지압사, 족부 전문의 및 당일과 같은 의료 서비스 제공자가 포함됩니다. 수술 센터.
건강 보험 회사는 다음과 같은 두 가지 주요 이유로 귀하가 해당 네트워크의 제공자를 이용하기를 원합니다.
- 이러한 제공자는 건강 플랜의 품질 기준을 충족했습니다.
- 그들은 플랜 네트워크의 일부가 됨으로써 받게 될 환자 양에 대한 거래에서 서비스에 대해 협상 된 할인율을 수락하는 데 동의했습니다.
건강 플랜의 네트워크가 중요한 이유
네트워크 외부 제공자로부터 진료를받을 때보 다 네트워크 내 제공자로부터 진료를받을 때 더 낮은 코 페이와 공동 보험료를 지불하게되며 최대 본인 부담 비용은 낮은 수준.
실제로 HMO 및 EPO는 응급 상황이 아닌 한 일반적으로 네트워크 외부 서비스 제공자로부터받는 치료에 대해서도 비용을 지불하지 않습니다. 네트워크 외 진료 비용을 지불하는 덜 제한적인 PPO조차도 일반적으로 네트워크 내 제공자에게는 20 % 또는 30 % 공동 보험료를 지불해야하지만 네트워크 밖 제공자에게는 50 % 또는 60 % 공동 보험료를 지불해야합니다. 그리고 그들은 네트워크 외부로 나갈 때 더 높은 공제액과 최대 본인 부담금을 갖는 경향이 있습니다. 어떤 경우에는 네트워크 외부 서비스 제공자를 만나도 본인 부담 비용을 전혀 제한하지 않습니다 (ACA는 필수 건강 혜택에 대한 본인 부담 비용을 제한하기 위해 할아버지가 아닌 건강 플랜을 요구합니다. ,하지만 네트워크 내에서만 가능합니다. 네트워크 외부로 나가는 경우 본인 부담금이 얼마나 높을 수 있는지에 대한 제한은 없습니다.)
네트워크 내 서비스 제공자는 귀하의 건강 플랜에 직접 청구하여 서비스 시점에 귀하로부터 본인 부담금 또는 공제 금액 만 징수합니다 (공동 부담금 및 공제액과 같은 고정 요율이 아닌 총 금액의 백분율 인 공동 보험의 경우). 일반적으로 공급자에게 먼저 보험에 청구하도록 요청하는 것이 더 낫습니다. 그런 다음 공급자가 공급자와 협의 한 요율의 백분율에 따라 청구서를 결정합니다.)
그러나 네트워크 외부 서비스 제공자는 귀하를 위해 보험 청구를 제출하지 않을 수 있습니다. 실제로 많은 사람들은 전체 청구서를 직접 지불 한 다음 보험 회사에서 보상 할 수 있도록 보험 회사에 청구서를 제출해야합니다. 그것은 당신에게 많은 돈을 선불하고 청구에 문제가 있으면 돈을 잃은 사람입니다.
네트워크 내 제공자는 귀하에게 잔액을 청구 할 수 없습니다. 그들은 귀하의 공제액, 자기 부담금 및 / 또는 공동 보험료, 보험사가 지불하는 청구 부분 (있을 경우)을 포함하는 계약 요율을 전액 지불로 수락해야합니다. 그렇지 않으면 계약을 위반하게됩니다. 당신의 건강 보험 회사와.
그러나 네트워크 외부 공급자는 귀하의 보험 회사와 계약을 맺지 않았기 때문에 이러한 규칙이 적용되지 않습니다. 일반적으로, 네트워크 외부 서비스 제공자는 귀하의 건강 보험 회사가 해당 서비스에 대해 합리적이고 관례적인 요금이라고 말하는 것과 상관없이 청구 된 요율에 관계없이 귀하에게 청구 할 수 있습니다. 귀하의 보험 회사는 합리적이고 관례적인 수수료 (플랜이 네트워크 외부 진료를 전혀 보장하지 않는다고 가정 할 때)의 일정 비율 만 지불하므로, 나머지 청구서 전체를 지불해야합니다. 네트워크 외부 제공자. 따라서 일반적으로 네트워크 내 제공자가 최선의 선택입니다.
ACA에 따른 제공자 네트워크 변경
Affordable Care Act에 따르면 의료 보험은 의료 서비스 제공자가 네트워크에 속해 있었을 때와 동일한 비용 분담으로 네트워크 외부 응급 서비스를 보장해야합니다. 이는 응급 치료에 대한 해당 공제액, 공동 부담금 및 공동 보험을 의미합니다. 네트워크 내에서 응급 치료를 받았을 때와 동일합니다.
그러나 네트워크 외부 응급실이 건강 플랜의 네트워크 수준 지불을 전액 지불로 수락해야한다는 연방 요구 사항은 없습니다. 즉, 병원과 응급실 의사는 귀하가받은 응급 치료 중 귀하의 건강 플랜의 네트워크 수준 지불로 지불되지 않은 부분에 대해 귀하에게 청구 할 수 있습니다 (이를 고려할 때 어떻게 이런 일이 발생할 수 있는지 알 수 있습니다). 건강 플랜은 네트워크 내 병원과 낮은 비용을 협상하며 네트워크 외부 병원은 낮은 비용이 적절하다고 간주하지 않을 수 있습니다. 이것은 응급 치료의 성격으로 인해 환자가 치료에 참여한 모든 참가자가 네트워크에 있는지 여부를 사전에 적극적으로 결정할 수 없었기 때문에 "서프라이즈 잔액 청구"라고합니다.
수많은 주에서 이와 같은 상황에서 환자를 무해하게 유지하는 다양한 조항을 선택하여 갑작스런 잔액 청구를 해결하기 위해 법률 및 규정을 도입했습니다. 이러한 주 기반 규칙은 환자가 네트워크 외부에서 치료를 제공하더라도 응급 상황에서 정기적으로 네트워크 내 비용 분담액 만 지불하도록 설계되었습니다. 이 규칙은 지불 금액을 결정하는 방법에 대해 다른 접근 방식을 취하지 만 환자가 중간에 걸리지 않고 보험사와 의료 제공자간에 해결됩니다.
그러나 전국적인 수준에서 유사한 소비자 보호를 만들기위한 연방의 노력은 지금까지 성공적이지 못했습니다. 따라서이 문제를 해결하지 않은 주에 거주하는 사람들은 건강 플랜의 제공자 네트워크 외부에서 응급 치료를받을 경우 여전히 갑작스런 잔액 청구의 위험에 처해 있습니다.
개별 시장 (고용 주나 Medicare 또는 Medicaid와 같은 정부 프로그램에서받는 대신 귀하가 직접 구입하는 건강 보험)에서 제공자 네트워크는 지난 몇 년 동안 축소되었습니다. 그 이유는 다음과 같습니다.
- 건강 보험 회사는 최고의 가치를 제공하는 공급자를 찾는 데 주력해 왔습니다.
- 네트워크가 작을수록 통신 업체는 가격 측면에서 더 많은 협상력을 갖게됩니다.
- 광범위한 네트워크 PPO 플랜은 더 아픈 환자를 유치하는 경향이 있으며 그 결과 청구 비용이 더 높습니다.
- 게이트 키퍼 요구 사항이있는 HMO는 환자가 고비용 전문가에게 직접 갈 수있는 PPO와 달리 보험사가 비용을 낮추는 데 도움이됩니다.
개별 시장의 보험 회사는 더 이상 의료 보험을 사용하여 기존 질환이있는 사람들에 대한 보장을 거부 할 수 없습니다. 그리고 그들이 제공해야하는 보장은 ACA의 필수 건강 혜택 요건 덕분에 상당히 균일하고 광범위합니다. 또한 ACA의 의료 손실률 요구 사항 덕분에 항공사는 관리 비용에 지출 할 수있는 프리미엄 달러의 비율이 제한됩니다.
이 모든 것이 그들에게 가격 경쟁을위한 더 적은 옵션을 남겼습니다. 그들이 여전히 가지고있는 한 가지 방법은 더 비싼 광범위한 네트워크 PPO 계획에서 네트워크 HMO 및 EPO를 좁히는 것입니다. 이는 지난 몇 년 동안 많은 주에서 추세였으며 일부 주에서는 더 이상 개별 시장에서 PPO 계획을 제공하는 주요 운송 업체가 없습니다. 건강한 등록자의 경우 계속 사용하려는 기존 제공 업체의 광범위한 목록이없는 경향이 있기 때문에 일반적으로 문제가되지 않습니다. 그러나 광범위한 네트워크 PPO는 더 높은 보험료에도 불구하고 질병이있는 등록자에게 어필하는 경향이 있습니다. 더 넓은 범위의 전문가 및 의료 시설에 대한 액세스를 허용하기 때문입니다. 건강 보험은 더 이상 보험 적용을 거부함으로써 아픈 가입자를 차별 할 수 없기 때문에 많은 통신 업체가 대신 네트워크를 제한하기로 결정했습니다.
일부 주에서는 계층 형 네트워크를 사용할 수 있으며, 캐리어가 선호하는 계층의 공급자를 사용하는 환자에게 더 낮은 비용 분담이 가능합니다.
이 모든 것은 귀하의 건강 보험 네트워크의 세부 사항을 검토하는 것이 그 어느 때보 다 중요하다는 것을 의미합니다. 가급적이면 귀하의 보장을 사용하기 전에. 귀하의 플랜이 네트워크 외부 진료 (대부분 그렇지 않음)를 보장할지 여부와 보장 할 경우 비용이 얼마나되는지 이해하십시오. 여기에는 귀하의 보험사가 합리적이고 관례적인 금액과 귀하의 플랜 조건에 따라 지불 할 부분 만 제공 할 수 있기 때문에 의료 제공자 및 보험사와상의하는 것이 포함되지만 잔액 청구는 귀하를 밀어 낼 수 있습니다. 본인 부담금이 더 높습니다. 귀하의 플랜에서 전문의를 만나기 전에 주치의로부터 의뢰를 받아야하는지 여부와 사전 승인이 필요한 서비스가 무엇인지 확인하십시오. 플랜의 네트워크에 대해 더 많이 알수록 결국 중요한 의료 청구를 위해 보장을 사용해야 할 때 스트레스가 줄어 듭니다.
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