UB-04 통일 청구 양식은 모든 기관 제공자가 의료 및 정신 건강 청구 청구에 사용할 수있는 표준 청구 양식입니다. 흰색 표준 용지에 빨간색 잉크로 인쇄되어 있습니다. 메디 케어 및 메디 케이드 센터 (CMS)에서 개발했지만이 양식은 모든 보험사에서 사용하는 표준 양식이되었습니다.
미국 병원 협회는 National Uniform Billing Committee에서 채택한 정보를 포함하는 공식 UB-04 데이터 사양 매뉴얼에 대한 저작권을 보유합니다.
영웅 이미지 / 게티 이미지누가 UB-04를 사용하여 청구 할 수 있습니까?
모든 기관 제공자는 의료 청구 청구에 UB-04를 사용할 수 있습니다. 여기에는 다음이 포함됩니다.
- 지역 사회 정신 건강 센터
- 포괄적 인 외래 환자 재활 시설
- 중요 접근 병원
- 말기 신장 질환 시설
- 연방 공인 보건 센터
- 조직 호환성 실험실
- 가정 건강 기관
- 호스피스
- 병원
- 인도 보건 서비스 시설
- 장기 조달 조직
- 외래 물리 치료 서비스
- 작업 요법 서비스
- 언어 병리 서비스
- 종교적 비 의료 보건 기관
- 농촌 보건 클리닉
- 전문 요양 시설
UB-04 준비 요령
양식을 정확하고 완전하게 작성하려면 다음을 수행하십시오.
- 필요한 데이터를 결정하려면 각 보험 지불 인에게 확인하십시오.
- 모든 데이터가 올바른 필드에 정확하고 정확하게 입력되었는지 확인하십시오.
- 환자의 이름을 포함한 보험 정보를 보험 카드에 표시된대로 정확하게 입력하십시오.
- 필요한 경우 수정자를 사용하여 올바른 진단 코드 (ICD-10) 및 절차 코드 (CPT / HCPCS)를 사용합니다.
- 서비스 시설 위치 필드에는 물리적 주소 만 사용하십시오.
- 표시된 곳에 NPI (National Provider Identifier) 정보를 포함합니다.
더 자세한 지침은 www.cms.gov 또는 www.nubc.org에서 찾을 수 있습니다.
UB-04의 분야
UB-04에는 81 개의 필드 또는 라인이 있습니다. 양식 로케이터 또는 "FL"이라고합니다. 각 양식 로케이터에는 고유 한 용도가 있습니다.
- 양식 로케이터 1 : 청구 제공자 이름, 주소, 도시, 주, 우편 번호, 전화 번호, 팩스 및 국가 코드
- 양식 로케이터 2 : 청구 제공 업체의 지불 처 이름, 주소, 도시, 주, 우편 번호 및 ID가 필드 1과 다른 경우
- 양식 로케이터 3 : 환자 관리 번호 및 귀하 시설의 의료 기록 번호
- 양식 로케이터 4 : 청구서 유형 (TOB). National Uniform Billing Committee 지침에 따라 0으로 시작하는 4 자리 코드입니다.
- 양식 로케이터 5 : 시설에 대한 연방세 번호
- 양식 로케이터 6 : MMDDYY (월, 날짜, 연도) 형식으로 청구에 포함 된 서비스의 시작 및 종료 날짜.
- 양식 로케이터 7 : 행정상 필요한 일수
- 양식 로케이터 8 : 성, 이름, MI 형식의 환자 이름
- 양식 로케이터 9 : 환자 주소, 도시, 주, 우편 번호 및 국가 코드
- 양식 로케이터 10 : MMDDCCYY (월, 일, 세기, 연도) 형식의 환자 생년월일
- 양식 로케이터 11 : 환자 성별 (M, F 또는 U)
- 양식 로케이터 12 : MMDDCCYY 형식의 입학 날짜
- 양식 로케이터 13 : 자정 00부터 오후 11시 23 분까지 두 자리 코드를 사용한 입장 시간.
- 양식 로케이터 14 : 방문 유형 : 응급 1 회, 긴급 2 회, 선택 3 회, 신생아 4 회, 외상 5 회, 정보 없음 9 회.
- 양식 로케이터 15 : 출발지 (입장 원)
- 양식 로케이터 16 : 13 행과 동일한 형식의 방전 시간.
- 양식 로케이터 17 : NUBC 매뉴얼의 두 자리 코드를 사용한 방전 상태.
- 양식 로케이터 18-28 : NUBC 매뉴얼의 두 자리 코드를 사용하여 최대 11 번 발생하는 조건 코드.
- 양식 로케이터 29 : 두 자리 주 코드를 사용한 사고 상태 (해당되는 경우)
- 양식 로케이터 30 : 사고 날짜
- 양식 로케이터 31-34 : 코드 용 NUBC 매뉴얼을 사용한 발생 코드 및 날짜
- 양식 로케이터 35-36 : MMDDYY 형식의 발생 범위 코드 및 날짜
- 양식 로케이터 37 :사용하지 않음
- 양식 로케이터 38 : 담당자 이름 및 주소
- 양식 로케이터 39-41 : NUBC 매뉴얼의 특수 상황에 대한 값 코드 및 금액
- 양식 로케이터 42 : NUBC 매뉴얼의 수익 코드
- 양식 로케이터 43 : 수익 코드 설명, 임상 시험 기기 면제 (IDE) 번호 또는 Medicaid 약물 리베이트 NDC (국가 약물 코드)
- 양식 로케이터 44 : HCPCS (Healthcare Common Procedure Coding System), 숙박 요금, HIPPS (건강 보험 예상 지불 시스템) 요금 코드
- 양식 로케이터 45 : 서비스 날짜
- 양식 로케이터 46 : 서비스 유닛
- 양식 로케이터 47 : 총 요금
- 양식 로케이터 48 : 보장되지 않는 청구
- 양식 로케이터 49 : 페이지 _ 페이지 및 생성 날짜
- 양식 로케이터 50 : 지급 인 식별 (a) 기본, (b) 보조 및 (c) 제 3
- 양식 로케이터 51 : 건강 보험 ID (a) 1 차, (b) 2 차 및 (c) 3 차
- 양식 로케이터 52 : 정보 공개 (a) 1 차, (b) 2 차, (c) 3 차
- 양식 로케이터 53 : 혜택 할당 (a) 1 차, (b) 2 차 및 (c) 3 차
- 양식 로케이터 54 : 사전 지불 (a) 기본, (b) 보조 및 (c) 3 차
- 양식 로케이터 55 : (a) 1 차, (b) 2 차 및 (c) 3 차 예상 금액
- 양식 로케이터 56 : 청구 제공자 NPI (National Provider Identifier)
- 양식 로케이터 57 : 기타 제공자 ID (a) 1 차, (b) 2 차 및 (c) 3 차
- 양식 로케이터 58 : 피보험자 이름 (a) 1 차, (b) 2 차, (c) 3 차
- 양식 로케이터 59 : 환자의 관계 (a) 1 차, (b) 2 차 및 (c) 3 차
- 양식 로케이터 60 : 피보험자의 고유 ID (a) 1 차, (b) 2 차 및 (c) 3 차
- 양식 로케이터 61 : 보험 그룹 이름 (a) 1 차, (b) 2 차 및 (c) 3 차
- 양식 로케이터 62 : 보험 그룹 번호 (a) 1 차, (b) 2 차 및 (c) 3 차
- 양식 로케이터 63 : 치료 승인 코드 (a) 1 차, (b) 2 차 및 (c) 3 차
- 양식 로케이터 64 : 내부 관리 번호 (a) 1 차, (b) 2 차 및 (c) 3 차라고도하는 문서 관리 번호
- 양식 로케이터 65 : 피보험자의 고용주 이름 (a) 1 차, (b) 2 차 및 (c) 3 차
- 양식 로케이터 66 : 진단 코드 (ICD)
- 양식 로케이터 67 : 기본 진단 코드, 기타 진단 및 현재 입원 (POA) 지표
- 양식 로케이터 68 :사용하지 않음
- 양식 로케이터 69 : 진단 코드 승인
- 양식 로케이터 70 : 환자 방문 이유 코드
- 양식 로케이터 71 : 예상 지불 시스템 (PPS) 코드
- 양식 로케이터 72 : 상해 코드 및 POA 표시의 외부 원인
- 양식 로케이터 73 :사용하지 않음
- 양식 로케이터 74 : 기타 절차 코드 및 날짜
- 양식 로케이터 75 :사용하지 않음
- 양식 로케이터 76 : 참석 공급자 NPI, ID, 한정자, 성과 이름
- 양식 로케이터 77 : 운영 의사 NPI, ID, 한정자, 성과 이름
- 양식 로케이터 78 : 기타 공급자 NPI, ID, 한정자, 성과 이름
- 양식 로케이터 79 : 기타 공급자 NPI, ID, 한정자, 성과 이름
- 양식 로케이터 80 : 비고
- 양식 로케이터 81 : 분류 코드 및 한정자
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