사전 승인 작동 방식

건강 보험사가 사전 승인을 요구하는 이유

건강 보험 제공자가 사전 승인을 요구하는 몇 가지 이유가 있습니다. 귀하의 건강 보험 회사는 건강 관리 비용을 확인하는 방법으로 사전 승인 요건을 사용합니다. 다음을 확인하려고합니다.

귀하가 요청하는 서비스 또는 약물은 의학적으로 정말로 필요합니다.

서비스 또는 약물은 귀하가 다루고있는 의학적 문제에 대한 최신 권장 사항을 따릅니다.

이 약물은 귀하의 상태에 가장 경제적 인 치료 옵션입니다. 예를 들어, 약물 C (저렴한)와 약물 E (비싼)는 모두 귀하의 상태를 치료합니다. 의사가 약 E를 처방하는 경우 귀하의 건강 플랜은 약 C가 효과가없는 이유를 알고 싶어 할 수 있습니다. 약물 E가 더 나은 선택이라는 것을 보여줄 수있는 경우 사전 승인을받을 수 있습니다. 더 저렴한 약물 C 대신 약물 E를 선택한 의학적 이유가없는 경우, 귀하의 건강 플랜은 약물 E 승인을 거부 할 수 있습니다. 일부 보험 회사는 이와 같은 상황에서 단계적 치료를 요구합니다. 즉, 이후에만 약물 E에 대한 비용을 지불하는 데 동의한다는 의미입니다. 당신은 성공하지 못한 약 C를 시도했습니다.

서비스가 복제되지 않습니다. 이것은 여러 전문가가 귀하의 치료에 관여 할 때 우려되는 사항입니다. 예를 들어, 폐 의사가 흉부 CT 스캔을 지시 할 수 있지만, 불과 2 주 전에 암 의사가 지시 한 흉부 CT를 받았다는 사실을 알지 못합니다. 이 경우 보험사는 폐 의사가 2 주 전에받은 스캔을 확인하고 추가 스캔이 필요하다고 판단 할 때까지 두 번째 스캔을 사전 승인하지 않습니다.

지속적이거나 반복적 인 서비스가 실제로 도움이됩니다. 예를 들어, 3 개월 동안 물리 치료를 받았고 추가로 3 개월 동안 승인을 요청하는 경우 물리 치료가 실제로 도움이됩니까? 느리고 측정 가능한 진전을 이루고 있다면 추가 3 개월이 사전 승인 될 수 있습니다. 당신이 전혀 진전을 보이지 않거나 PT가 실제로 당신을 더 나쁘게 만드는 경우, 당신의 건강 플랜은 의사가 3 개월 더 생각하는 이유를 더 잘 이해하기 위해 의사와 이야기 할 때까지 추가 PT 세션을 승인하지 않을 수 있습니다. PT가 도와 드리겠습니다.

사실상 사전 승인 요건은 의료 서비스를 합리화하는 방법입니다. 귀하의 건강 플랜은 값 비싼 약품 및 서비스에 대한 유료 액세스를 배급하여 이러한 약품 또는 서비스를받는 유일한 사람이 해당 약품 또는 서비스가 적합한 사람인지 확인합니다. 이 아이디어는 의료 서비스가 비용 효율적이고 안전하며 필요하며 각 환자에게 적절하도록 보장하는 것입니다.

그러나 사전 승인 요건은 종종 치료 지연으로 이어질 수 있고 환자와 필요한 치료 사이에 장애물이 될 수 있기 때문에 논란의 여지가 있습니다. 특히 광범위한 치료 및 / 또는 고가의 약물이 필요한 지속적이고 복잡한 상태를 가진 환자의 경우 지속적인 사전 승인 요구 사항은 환자의 진행을 방해하고 의사와 직원에게 추가적인 관리 부담을 줄 수 있습니다.

ACA (Obamacare) 및 사전 승인

2010 년에 법으로 서명 된 Affordable Care Act는 대부분 보험사가 비용을 통제하고 환자가 효과적인 치료를받을 수 있도록 사전 승인을 계속 사용할 수 있도록합니다.

그러나 그것은 비 조부 건강 플랜이 산부인과 진료를 받기 위해 사전 승인을 요구하는 것을 금지하고 환자가 자신의 주치의 (소아과 의사 또는 산부인과 포함)를 선택할 수 있도록합니다. 또한 건강 플랜이 네트워크 외부 병원에서 응급 치료를 위해 사전 승인을 요구하는 것을 금지합니다.

ACA는 또한 비 조부 건강 보험 가입자에게 내부 및 외부 이의 제기 절차에 대한 액세스 권한을 부여합니다. 보험사는 긴급하지 않은 사전 승인 요청에 응답하는 데 15 일 (또는 주 재량에 따라 그 미만)이 주어집니다. 보험사가 요청을 거부하는 경우 환자 (일반적으로 의사와 협력)는 이의를 제기 할 수 있으며 보험사는 30 일 이내에 이의 제기를 처리 할 수 있습니다.

또한, Affordable Care Act에 따라 확대 된 2008 년 Mental Health Parity and Addiction Equity Act는 건강 플랜이 의료 / 수술 혜택에 대한 요구 사항과 비교하여 정신 건강 관리에 사전 승인 요구 사항을 불균형 적으로 적용하는 것을 금지합니다.

또한 많은 주에서 보험사가 사전 승인 검토를 완료해야하는 기간을 제한하는 자체 법률을 시행했습니다. 그리고 일부 주에서는 프로세스를 더 빠르고 효율적으로 만들기 위해 의약품에 대한 전자 사전 승인 요구 사항이 있습니다. 그러나 주 건강 보험 규정은 ERISA에 따라 연방 수준에서 규제되기 때문에자가 보험 고용주가 후원하는 플랜에는 적용되지 않습니다.