프랭크와 헬레나 / 게티 이미지
Medicare 및 많은 건강 보험 회사는 DRG 또는 진단 관련 그룹을 사용하여 병원에 지불합니다. 즉, 병원은 입원 환자를 실제로 돌보는 데 지출 한 비용이 아니라 입원 한 환자의 진단과 예후에 따라 급여를받습니다.
프랭크와 헬레나 / 게티 이미지병원이 해당 질병에 대한 DRG 지불보다 적은 비용을 지출하면서 환자를 치료할 수 있다면 병원은 이익을 얻습니다. 입원 환자를 치료하는 동안 병원이 DRG 지불금보다 더 많은 비용을 지출하면 병원은 해당 환자의 입원 비용을 잃게됩니다. 이는 입원 환자의 효율적인 치료를 장려함으로써 의료 비용을 통제하기위한 것입니다.
DRG 결정 방법에 관심을 가져야하는 이유
환자 인 경우 DRG 할당에 영향을 미치는 요인에 대한 기본 사항을 이해하면 병원 청구서, 건강 보험 회사 또는 Medicare에서 지불하는 비용 또는 특정 DRG가 할당 된 이유를 더 잘 이해할 수 있습니다.
환자가 아닌 의사 인 경우 DRG 할당 프로세스를 이해하면 의료 기록에있는 문서가 DRG에 어떤 영향을 미치는지와 Medicare가 특정 환자의 입원에 대해 상환 할 금액을 이해하는 데 도움이 될 수 있습니다. 또한 코더와 컴플라이언스 담당자가 질문하는 이유를 이해하는 데 도움이됩니다.
DRG 결정 단계
이것은 병원의 코더가 입원 환자의 DRG를 결정하는 데 사용하는 기본 단계를 간략히 요약 한 것입니다. 이건 아니야바로 그거죠코더가 어떻게하는지; 현실 세계에서 코더는 소프트웨어로부터 많은 도움을받습니다.
- 환자의 입원에 대한 주요 진단을 결정합니다.
- 수술이 있었는지 여부를 확인하십시오.
- 합병증으로 간주되거나 합병증을 유발할 수있는 이차 진단이 있는지 확인합니다. 동반 질환은 주요 의료 문제와 동시에 발생하는 추가 의료 문제입니다. 관련 문제이거나 전혀 관련이 없을 수 있습니다.
DRG는 또한 상태의 심각도, 예후, 치료가 얼마나 어렵거나 집중적인지, 환자를 치료하는 데 필요한 자원을 포함하여 환자의 건강 관리 요구와 관련된 다양한 뉘앙스를 반영합니다.
예
고메즈 노인 부인이 골반 골절로 알려진 대퇴골 부러진 상태로 병원에 왔다고 가정 해 보겠습니다. 그녀는 수술이 필요하고 고관절 전 치환술을받습니다. 고관절 수술에서 회복하는 동안 만성 심장 문제가 악화되고 급성 수축기 울혈 성 심부전이 발생합니다. 결국 그녀의 의사들은 고메즈 부인의 심부전을 통제하고, 그녀는 잘 치유되고 있으며, 집으로 돌아 가기 전에 집중 물리 치료를 위해 입원 재활 시설로 퇴원합니다.
고메즈 부인의 주요 진단은 대퇴골 목 골절입니다. 그녀의 수술 절차는 그녀의 주요 진단과 관련이 있으며 전체 고관절 교체입니다. 또한 그녀는 주요 동반 질환 인 급성 수축기 울혈 성 심부전이 있습니다.
코더가이 모든 정보를 소프트웨어에 연결하면 소프트웨어는 "MCC를 사용한 하체의 주요 관절 교체 또는 재 부착"이라는 제목의 DRG 469를 뱉어냅니다. "MCC"는 "중대 합병증 또는 동반 질환"을 의미하며 고메즈 부인이 입원 기간 동안 경험 한 심혈관 문제 때문에이 경우에 적용됩니다.
1 단계 : 주 진단에 대한 자세한 정보
DRG 할당에서 가장 중요한 부분은 정확한 주 진단을받는 것입니다. 이것은 간단 해 보이지만, 특히 환자가 동시에 여러 가지 다른 의학적 문제를 겪고있을 때 어려울 수 있습니다. 메디 케어 및 메디 케이드 서비스 센터 (CMS)에 따르면,“주된 진단은 주로 입학을 담당하기 위해 연구 후 확립 된 상태입니다.”
주요 진단은 귀하가 병원에 입원했을 때 있었던 문제 여야합니다. 입학 후 발전된 것이 될 수 없습니다. 때로는 의사가실제로 무엇이 잘못되었는지 모릅니다.병원에 입원 할 때 함께. 예를 들어 복통으로 병원에 입원했지만 의사는 통증의 원인을 모릅니다. 당신이 결장암에 걸 렸는지, 그리고 결장암이 당신의 통증의 원인인지 확인하는 데는 약간의 시간이 걸립니다. 입원 당시 결장암이 있었기 때문에 입원 당시 통증의 원인을 의사가 알지 못했지만 결장암을 주 진단으로 지정할 수 있습니다.
2 단계 : 수술 절차에 대한 자세한 정보
이것은 건강 보험 및 메디 케어에 관한 대부분의 것과 마찬가지로 잘리고 건조 해 보이지만 그렇지 않습니다. 수술 절차가 DRG에 영향을 미치는지 여부와 그 방법을 결정하는 몇 가지 규칙이 있습니다.
첫째, Medicare는 DRG 할당을위한 수술 절차로 간주되는 항목과 수술 절차로 계산되지 않는 항목을 정의합니다. 수술을받는 환자에게 수술 절차처럼 보이는 일부는 DRG를 할당 할 때 실제로 수술 절차로 간주되지 않습니다.
둘째, 문제의 수술 절차가 주 진단과 동일한 주요 진단 범주에 속하는지 아는 것이 중요합니다. 모든 주요 진단은 신체 시스템을 기반으로하는 주요 진단 범주의 일부입니다. Medicare에서 귀하의 수술 절차가 귀하의 주 진단과 동일한 주요 진단 범주 내에 있다고 간주하는 경우, 귀하의 DRG는 귀하의 수술 절차가 귀하의 주 진단과 관련이 없다고 간주하는 경우와 다를 것입니다. Gomez 부인을 사용한 위의 예에서 Medicare는 고관절 교체 수술과 골절 된 고관절이 동일한 주요 진단 범주에 속하는 것으로 간주합니다.
3 단계 : 동반 질환 및 합병증에 대한 자세한 정보
골반이 부러지고 다른 문제가없는 환자를 돌보는 것보다 골반 골절과 급성 울혈 성 심부전을 모두 가진 고메즈 부인과 같은 환자를 돌보는 데 더 많은 자원을 사용하고 비용이 더 많이들 가능성이 높기 때문에 많은 DRG가 이것을 받아들입니다. 계정에.
합병증은 입원 전에 존재했던 상태이며 합병증은 입원 후 발생하는 모든 상태이며 반드시 치료의 합병증이 아닙니다. Medicare는 급성 울혈 성 심부전 또는 패혈증과 같은 주요 동반 질환을 구분하기도합니다. -만성 COPD의 급성 발적과 같은 주요 동반 질환. 이는 주요 동반 질환이 그렇지 않은 동반 질환보다 치료에 더 많은 자원을 필요로하기 때문입니다. 이와 같은 경우에는 DRG 트리플렛으로 알려진 세 가지 DRG가있을 수 있습니다.
- 합병증이나 합병증없이 주요 진단을위한 저임금 DRG.
- 그다지 중요하지 않은 동반 질환이있는 주요 진단을위한 중간 지불 DRG. 이것은 CC 또는 동반 질환이있는 DRG로 알려져 있습니다.
- MCC 또는 주요 동반 질환이있는 DRG로 알려진 주요 동반 질환이있는 주요 진단을위한 고액의 DRG.
코더 또는 규정 준수 부서에서 질문을받는 의사 인 경우 이러한 질문의 대부분은 환자가 병원에 머무는 동안 CC 또는 MCC로 치료를 받았는지 여부를 결정하는 데 목적이 있습니다. 진단.
청구서 또는 혜택 설명을보고있는 환자이고 의료 보험 회사가 DRG 지불 시스템을 기반으로 입원 비용을 지불하는 경우 할당 된 DRG의 제목에이 내용이 반영됩니다. "MCC 포함"또는 "CC 포함"이 포함 된 DRG 제목은 귀하가 입원 한 주요 진단을 치료하는 것 외에도 병원이 귀하의 입원 중 동반 질환을 치료하는 데 자원을 사용했음을 의미합니다. 동반 질환으로 인해 병원이 환자를 치료하는 데 사용해야하는 자원이 늘어 났을 가능성이 높기 때문에 단일 진단 만 받고 동반 질환이없는 경우 병원이받은 것보다 더 많은 비용을 지불했습니다.
