건강 보험 회사가 불리한 선택을 방지하는 방법

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건강 보험의 불리한 선택은 더 아픈 사람이나 보험사에 더 높은 위험을 제시하는 사람이 건강 보험에 가입하고 건강한 사람은 구입하지 않을 때 발생합니다. 아픈 사람들이 더 많은 건강 보험이나 더 강력한 건강 보험을 구입하고 건강한 사람들은 더 적은 보험을 구입하는 경우에도 불리한 선택이 발생할 수 있습니다.

불리한 선택은 보험사가 예상했던 것보다 보험금 청구를 통해 손실을 입을 위험이 더 높습니다. 그것은 더 높은 보험료를 초래할 것이며, 이는 건강한 사람들이 점점 더 비싼 보험을 구입하지 않기로 선택함에 따라 더 많은 불리한 선택을 초래할 것입니다. 불리한 선택이 계속 확인되지 않으면 그로 인한 "죽음의 소용돌이"로 인해 건강 보험 회사는 수익성이 떨어지고 결국 폐업하게 될 것입니다.

역 선택의 작동 원리

다음은 매우 단순화 된 예입니다. 한 건강 보험 회사가 한 달에 $ 500에 건강 플랜 멤버십을 판매한다고 가정 해 보겠습니다. 건강한 20 세 남성은 그 월 보험료를보고 다음과 같이 생각할 것입니다.“아, 제가 보험에 들지 않으면 1 년 내내 건강 관리에 500 달러를 쓰지 않을 것입니다. 수술이나 비싼 의료 절차가 필요할 가능성이 너무 적을 때 월 $ 500 보험료에 돈을 낭비하지 않을 것입니다.”

한편, 당뇨병과 심장병을 앓고있는 64 세의 사람은 월 보험료 $ 500를보고 생각할 것입니다.“와, 한 달에 $ 500 만 내면이 건강 보험 회사가 제 건강 보험료의 대부분을 년! 공제액을 지불 한 후에도이 보험은 여전히 ​​큰 거래입니다. 내가 삽니다!”

이러한 불리한 선택으로 인해 주로 건강 문제가있는 사람들이 자신의 건강 관리 비용을 지불해야한다면 한 달에 $ 500 이상을 지출 할 것이라고 생각하는 사람들로 구성된 건강 플랜의 회원 자격이 생깁니다. 건강 플랜은 가입자 당 월 $ 500 만 받고 보험금 청구시 가입자 당 월 $ 500 이상을 지불하므로 건강 플랜은 비용을 잃게됩니다. 건강 보험 회사가 이러한 불리한 선택을 막기위한 조치를 취하지 않으면 결국 보험금을 계속 지불 할 수 없을만큼 많은 돈을 잃게됩니다.

ACA Limited Insurer의 불리한 선택 방지 능력

건강 보험 회사가 불리한 선택을 피하거나 억제 할 수있는 몇 가지 방법이 있습니다. 그러나 정부 규정은 건강 보험사가 이러한 방법 중 일부를 사용하는 것을 금지하고 다른 방법의 사용을 제한합니다.

규제되지 않은 건강 보험 시장에서, 건강 보험 회사는 불리한 선택을 피하기 위해 의료 보험을 사용합니다. 인수 절차 동안 인수자는 신청자의 병력, 인구 통계, 이전 청구 및 생활 방식 선택을 검토합니다. 그것은 보험사가 건강 보험 정책을 신청하는 사람을 보험 할 때 직면하게 될 위험을 결정하려고합니다.

그런 다음 보험사는 위험이 너무 큰 사람에게 건강 보험을 판매하지 않기로 결정하거나 보험금 청구가 적을 가능성이있는 사람보다 더 높은 보험료를 더 높은 보험료를 부과하기로 결정할 수 있습니다. 또한 건강 보험 회사는 보장에서 기존 조건을 제외하거나 특정 유형의 고가의 건강 관리 제품 또는 서비스를 보장에서 제외하여 누군가에게 제공하는 보장 금액에 연간 또는 평생 한도를 설정하여 위험을 제한 할 수 있습니다.

미국에서 대부분의 건강 보험 회사는 2014 년 이전에 개인 (비 그룹) 시장에서 널리 사용되었지만 더 이상 이러한 기술의 대부분을 사용할 수 없습니다. 저렴한 의료법 :

• 건강 보험사가 기존 질환이있는 사람들에게 건강 보험 판매를 거부하는 것을 금지합니다.
• 보험사는 건강한 사람들에게 청구하는 것보다 더 많은 기존 조건을 가진 사람들에게 청구하는 것을 금지합니다.
• 필수 건강 혜택의 균일 한 세트를 보장하기 위해 개인 및 소그룹 건강 플랜이 필요합니다 건강 플랜은 특정 고가의 의료 서비스 또는 제품을 보장에서 제외 할 수 없습니다.
• 건강 보험이 필수 건강 혜택으로 간주되는 서비스에 대해 연간 또는 평생 달러 한도를 부과하는 것을 금지합니다 (대부분의 경우 필수 의료 혜택을 보장 할 필요가없는 대규모 그룹 건강 보험이 적용되지만, 그렇게된다면 평생 또는 연간 달러 한도를 부과 할 수 없습니다.) 해당 서비스에 대해 지불 할 금액).
• 주요 의료 종합 건강 보험에 대한 의료 보험을 본질적으로 제거했습니다 (단기 건강 보험, 제한 혜택 정책 및 등록자의 초기 가입 기간 이후에 구입 한 Medigap 플랜과 같은 것을 포함하여 ACA에서 규제하지 않는 보험에 대해서는 보험 계약이 여전히 허용됩니다.) ). 개인 및 소그룹 시장에서 판매되는 ACA 준수 플랜의 경우, 주에서 옵션을 수정하거나 제거 할 수 있지만, 보험사가 신청자에게 표준보다 높은 보험료를 청구하는 것을 정당화하는 데 사용할 수있는 유일한 건강 / 라이프 스타일 관련 요소는 담배 사용입니다. 보험사가 담배 할증료를 부과하도록합니다.

그러나 ACA는 보험사들이 불리한 선택을 방지 할 수 있도록 설계되었습니다.

Affordable Care Act는 건강 보험사가 개별 시장 (소규모 시장에서 어느 정도)에서 불리한 선택을 방지하기 위해 사용하는 많은 도구를 제거하거나 제한했지만, 확인되지 않은 불리한 선택을 방지하는 데 도움이되는 다른 수단을 마련했습니다.

보장을 유지하기위한 요구 사항

2014 년부터 2018 년까지 ACA는 미국의 모든 합법적 인 거주자가 건강 보험에 가입하거나 세금 벌금을 내도록 요구했습니다. 이것은 건강 보험없이 건강 보험에 가입함으로써 돈을 저축하려는 유혹을 받았을 수있는 젊고 건강한 사람들을 장려했습니다. 등록하지 않으면 막대한 세금이 부과됩니다.

그러나 2017 년 말에 제정 된 감세 및 일자리 법의 결과로 2018 년 말 이후에 벌금이 제거되었습니다. 의회 예산 국은 개별 위임 벌금이 제거되면 개별 시장 보험료가 부과 될 것이라고 추정했습니다. 벌금이 계속되는 경우보다 (매년) 10 % 더 높습니다. 증가 된 보험료 (그렇지 않았을 경우에 비해)는 불리한 선택의 직접적인 결과입니다. 벌금의 위협없이 보험 보장을 취소하여 더 병든 사람들이 보험 풀에 남게됩니다.

건강 보험 거래소를 통해 구매 한 개별 시장 보장을 가진 사람들의 수가 개별 위임 벌금이 제거 된 후에도 매우 일정하게 유지되고 있다는 점에 주목할 필요가 있습니다 (대부분은 보험료 세금 공제, 일명 보험료 보조금을 받고 있으며 이는 부작용 예방의 중요한 부분입니다. 다음 섹션에서 다룹니다). 그러나 개별 시장 커버리지에 대해 정가를 지불하는 사람들의 수는 지난 몇 년 동안 상당히 감소했습니다.

DC와 4 개 주 (뉴저지, 매사추세츠,로드 아일랜드 및 캘리포니아)에서 주민들은 여전히 ​​건강 보험을 유지하거나 주 / 지구 세금 환급에 대한 벌금을 지불해야합니다. 이 주들은 보험 시장에서 불리한 선택을 방지하기 위해이 조치를 취하기 위해 스스로 조치를 취했습니다. [매사추세츠에서는 건강 보험에 대한 요건이 ACA보다 우선합니다. 그것은 ACA의 개별 임무에 대한 모델로 널리 간주되었습니다. DC와 다른 주들은 연방 정부가 최소한의 필수 보장을받지 못한 것에 대한 연방 벌금을 폐지 한 후 그들 자신의 의무를 부과했습니다.]

프리미엄 보조금

ACA는 중간 소득을 가진 사람들이 건강 보험 거래소에서 건강 보험을 구입할 수 있도록 보험료 세금 공제 형태로 보조금을 제공합니다. 건강 보험 혜택을 저렴하게 만들기위한 직접적인 재정 지원은 건강한 사람들이 건강 보험에 가입 할 가능성을 높입니다. 이 요인은 ACA를 준수하는 개별 시장이 2017 년과 2018 년에 상당한 금리 인상에도 불구하고 죽음의 소용돌이에 직면하지 않은 주된 이유입니다 (이율은 대부분의 주에서 2019 년에 대부분 안정화되었지만 2020 년에는 거의 싹 트지 않았습니다. 2021 년 동안 다시 안정적으로 유지되었습니다. 보험료 보조금은 보험료와 보조를 맞추기 위해 증가합니다. 즉, 소매 가격이 얼마나 높은지에 관계없이 보조금을받을 자격이있는 사람들에게 보장이 저렴하게 유지됩니다.

안타깝게도 현재 보험료 보조금을받을 자격이없는 사람들을 위해 보험 적용을 유지할 수있는 메커니즘이 없습니다. 그 인구의 건강한 사람들은 보험료가 증가함에 따라 보험 혜택을 포기할 가능성이 더 높으며 보조금을받는 등록이 상당히 수준을 유지했지만 지난 몇 년 동안 전액을 지불해야하는 사람들의 등록이 크게 감소했습니다.

제한된 등록 창

ACA는 또한 사람들이 개인 시장 건강 보험에 가입 할 수있는시기에 제한을 두어 사람들이 아플 때까지 건강 보험에 가입 할 때까지 기다릴 수없고 건강 관리 비용이 발생할 것임을 알 수 있습니다. 사람들은 매년 가을 연간 공개 가입 기간 동안 또는 직업 기반 건강 보험 상실, 결혼 또는 새로운 지역으로 이사와 같은 특정 삶의 사건으로 유발되는 기간 제한 특별 가입 기간 동안 만 건강 보험에 가입 할 수 있습니다. (그리고 후속 규칙은 이러한 특별 등록 기간과 관련된 규정을 강화하여 적격 사건에 대한 증거를 요구하고, 많은 경우에 그 사람이 적격 사건 이전에 이미 어떤 종류의 보장을 받았음을 요구합니다).

이러한 제한된 가입 기간은 이미 고용주가 후원하는 건강 보험 및 Medicare에 적용되었지만, 거의 모든 주에서 의료 보험 계약이 적용 되었음에도 불구하고 2014 년 이전에는 개별 시장 계획을 사용할 수있었습니다.

대부분의 경우 보장은 즉시 적용되지 않습니다.

연방 규정은 누군가가 건강 보험에 가입하고 보장이 시작되는 시간 사이에 짧은 대기 기간을 허용합니다. 개인이 가을 공개 등록 기간 (대부분의 주에서 11 월 1 일부터 12 월 15 일까지 진행됨)에 등록하면 보장이 1 월 1 일에 적용됩니다. 특별 가입 기간에 가입 한 경우, 상황에 따라 다음 달 1 일 또는 다음 달 1 일에 보장이 유효합니다 (신생아 또는 입양 된 자녀의 경우 보장은 생년월일 또는 입양 일, 기타 모든 등록에는 예상 유효일이 있습니다).

담배 할증료

ACA는 개별 시장에서 거의 모든 의료 보험을 없앴지만 개인 및 소그룹 시장의 건강 보험사는 비 흡연자보다 흡연자에게 최대 50 % 더 높은 보험료를 부과 할 수 있습니다. 그러나 일부 주에서는이 조항을 제한하거나 제거했습니다.

고령자 지원자의 3 : 1 등급 비율

개인 및 소그룹 시장의 보험료는 건강 상태 나 성별에 따라 다를 수 없지만 ACA는 건강 보험사가 노인에게 청소년에게 청구하는 것보다 최대 3 배 더 많이 청구하도록 허용합니다. 노인들은 젊은 사람들보다 의료비가 더 많이 드는 경향이 있으므로 보험사에게 더 높은 위험을 제공합니다.

그러나 보험사가 노인들에게 젊은 사람들보다 세 배 더 많은 비용을 청구하는 것을 허용하지 않는 몇몇 주가 있습니다.

보험 수리적 가치 차이

ACA는 보험 수리적 가치를 기반으로 균일 한 보장 계층을 설정하여 보험사가 더 높은 보험 수리적 가치를 가진 건강 보험에 더 많은 비용을 청구 할 수 있도록했습니다. 거의 모든 경우에 골드 플랜은 브론즈 플랜보다 비용이 많이 들기 때문에 골드 플랜이 제공하는보다 강력한 커버리지를 원하는 소비자는이를 얻기 위해 더 많은 비용을 지불해야합니다 (트럼프의 결과로 개별 시장에서 가격 변동성이 있음에 유의하십시오. 비용 분담 감소에 대해 보험사에게 상환하는 것을 중단하기로 한 행정부의 결정. 많은 주에서 실버 플랜이 일부 금 플랜보다 더 비쌀 수 있습니다).