처방약 보험 개요

처방약 보장을 이해하면 혜택을 최적화하고 약국에서 비용을 절약하는 데 도움이됩니다.

톰 베르너 / 게티 이미지

처방약 보장은 포괄적 인 건강 보험 플랜의 중요한 부분입니다. 그러나 약품 가격이 상승함에 따라 많은 보험 회사가 보장 할 것과 보장하지 않을 것에 더 많은 제한을 두었습니다. 즉, 처방약 보장이있는 플랜에 가입 한 미국인조차도 상당한 본인 부담 비용이 발생할 수 있습니다.

CDC에 따르면 성인의 48.4 %는 지난 30 일 동안 적어도 하나의 처방약을 사용했으며 24 %는 3 개 이상, 12.6 %는 5 개 이상을 사용했습니다.

1 인당 미국에서 인플레이션 조정 소매 처방약 지출은 1960 년 $ 90에서 2017 년 $ 1,025로 증가하여 지난 60 년 동안 팽창했습니다.

의료 개혁

HealthPocket 분석에 따르면 ACA (Affordable Care Act) 이전에는 개인 / 가족 건강 보험 플랜의 약 20 %가 처방약을 보장하지 않았습니다. ACA는 처방약 보장을 포함하는 필수 건강 혜택의 표준을 설정했습니다. 법이 발효 된 해인 2014 년 이후 모든 새로운 개인 및 소그룹 건강 계획에 대해.

최소 51 명 (대부분의 주에서) 또는 101 명의 직원 (일부 주에서)을 포함한 대규모 그룹 플랜은 예방 치료 외에 ACA의 필수 건강 혜택을 보장 할 필요가 없습니다. 그러나 이러한 플랜의 대부분은 처방약 보장을 제공합니다.

보험이 처방전을 보장하는 방법

건강 플랜이 처방약을 보장하는 방식에는 매우 다양하며 규칙은 주마다 다를 수 있습니다. 건강 플랜이 처방약을 보장하기 위해 사용할 수있는 다양한 혜택 설계가 있습니다.

코 페이 : 처방약에 대한 코 페이는 처음부터 처방약에 대해 지불하는 정해진 금액입니다. 코 페이는 일반적으로 플랜의 처방집에 따라 계층으로 설정됩니다. 예를 들어, 플랜은 공제액이나 기타 비용 분담없이 Tier 1 / Tier 2 / Tier 3 약품에 대해 각각 $ 10 / $ 25 / $ 50을 청구 할 수 있습니다.
공동 보험 : 공동 보험으로 처방전 비용의 일정 비율을 지불하고 나머지는 보험이 부담합니다.이것은 일반적으로 80/20 또는 70/30 분할입니다. 즉, 20 % 또는 30 %를 지불하고 나머지는 보험이 부담합니다. 공동 보험이 포함 된 많은 플랜에서는 공제액을 충족 할 때까지 전체 가격을 지불 한 다음 전체 비용의 일부만 지불해야합니다. 그러나 일부 공동 보험 플랜은 공제액이 충족 될 때까지 백분율 만 요구 한 다음 처방전을 100 % 보장합니다.
처방 디덕터블 : 처방 디덕터블은 의료 디덕터블과 별개이며 보장이 시작되기 전에 충족되어야합니다. 디덕터블이 충족되면 일반적으로 약품 단계에 따라 설정된 코 페이가 적용됩니다. 예를 들어, 플랜은 $ 3,500 의료 공제액 외에 $ 500 처방약 공제액을 가질 수 있습니다.
통합 공제액 : 통합 공제액에는 의료 및 처방 비용이 모두 포함됩니다. 전체 공제액이 충족되면 처방전 코 페이 또는 공동 보험이 적용됩니다.
본인 부담 한도액에는 처방약이 포함됩니다 : 플랜이 할머니 나 조부모가 아닌 한, 연방 정부가 매년 결정한 수준 이하의 네트워크 내 총 본인 부담금을 제한해야합니다 ( 2021 년에는 1 인당 $ 8,550, 가족당 $ 17,100입니다. 처방 및 의료 비용 모두이 한도에 포함되어야합니다. 그러나 Medicare Advantage 플랜의 경우 해당 플랜에 대한 통합 약품 보장이 플랜의 본인 부담 한도에 포함되지 않으므로 규칙이 다릅니다.

처방집

처방집은 귀하의 건강 플랜이 보장 할 약품 목록입니다. 건강 보험사는 다양한 주 및 연방 규정을 준수해야하지만 자체 처방집을 개발하고 필요에 따라 조정할 수 있습니다.

처방집 내에서 의약품은 계층으로 나뉘며, 가장 저렴한 의약품은 일반적으로 계층 1에 있고 가장 비싼 의약품은 상위 계층에 있습니다.

최상위 약물은 주사제 및 생물학적 제제를 포함한 특수 약물 인 경향이 있습니다. 이러한 약품의 경우 소비자는 일반적으로 공동 보험료를 지불해야합니다. 일부 주에서는 의약품을 저렴하게 유지하기 위해 가입자에게 특수 의약품 비용을 지불하도록 건강 플랜이 요구할 수있는 금액에 제한이 있습니다.

요구 사항

ACA에 따라 다음 사항을 포함하기 위해 플랜의 처방집이 필요합니다.

모든 미국 약전 카테고리 및 클래스에서 하나 이상의 약물
주에서 선택한 벤치 마크 플랜과 동일한 수의 각 카테고리 및 클래스 약품

약국 및 치료 (P & T)위원회는 또한 처방집이 포괄적이고 규정을 준수하도록 할 책임이 있습니다.

모든 일반 범주의 약품이 보장되어야하지만 특정 약품이 모든 플랜에서 보장 될 필요는 없습니다.

한 가지 예가 인슐린입니다. 모든 플랜은 속효성 인슐린을 보장해야합니다. 그러나 계획은 Novo Nordisk의 NovoLog (인슐린 아스 파트)와 같이 선호하는 브랜드를 포함 할 수 있지만 Lilly의 Humalog (인슐린 리스프로)는 포함하지 않을 수 있습니다.

피임에도 동일한 개념이 적용됩니다. ACA가 여성을위한 모든 유형의 FDA 승인 피임법을 완전히 보장하기 위해 (예 : 공동 부담금, 공동 보험금 또는 공제액없이) 건강 플랜을 요구하지만, 각 건강 플랜은 각 유형 내에서 보장 할 특정 피임법을 결정할 수 있으며 비용이 필요할 수 있습니다. -다른 사람들을 위해 공유 (또는 전혀 가리지 않음).

귀하의 약물이 보장되지 않고 귀하와 귀하의 의사가 귀하의 건강에 필수적인 약물이라고 생각하는 경우, 이의를 제기 할 수 있습니다.

제한

대부분의 처방집에는 특정 약물을 제한하거나 제한하는 절차가 있습니다. 일반적인 제한 사항은 다음과 같습니다.

사전 승인 : 특정 처방약을 작성하기 전에 사전 승인이 필요할 수 있습니다. 즉, 보장이 승인되기 전에 의사가 처방전을 보험에 제출해야합니다.
양질의 관리 투약 : 귀하의 건강 플랜은 보장을 승인하기 전에 양과 복용량이 FDA 권장 사항과 일치하는지 확인하기 위해 처방전을 확인할 수 있습니다.
단계적 치료 : 일부 플랜은 더 비싼 약품의 보장을 승인하기 전에 더 저렴한 약품을 먼저 시도하도록 요구할 수 있습니다.

메디 케어

민간 건강 보험 플랜과 달리 Original Medicare (Medicare 파트 A 및 B)는 처방약을 보장하지 않습니다. Medicare Part D는 2003 년 Medicare 등록자에게 처방전 보장을 제공하기 위해 설립되었으며 개인 처방전 플랜을 구매해야합니다.

Medicare 자격이되면 일반적으로 65 세 (또는 장애 자격을 충족하는 경우 그 이하)가되면 처방약 보장을받을 수있는 몇 가지 방법이 있습니다. 옵션은 다음과 같습니다.

Original Medicare와 함께 사용할 수있는 독립형 Medicare Part D 처방약 플랜
Part D 처방약 보장을 포함하는 Medicare Advantage 플랜 (이 Medicare Advantage 플랜은 MAPD라고 함)
Medicaid (보장은 파트 D를 통해 제공됨) 또는 고용주 또는 배우자의 고용주 (파트 D 보장에 필적하는 것으로 간주되는 퇴직자 보장 포함)의 추가 보장.

메디 케이드

Medicaid는 저소득층과 상대적으로 자산이 적은 개인 및 가족을위한 의료 지원 비용을 지불하는 연방-주 공동 프로그램입니다. 처방약은 모든 주에서 Medicaid로 보장되며 수혜자가 적은 코 페이를 지불하거나 전혀 지불하지 않습니다.

그러나 Medicaid 및 Medicare에 대해 이중 자격이있는 사람들은 Medicare Part D를 통해 처방약 보장을받습니다 .Medicare는 Medicaid 가입자를위한 처방약 플랜에 대한 보험료와 대부분의 비용 분담금을 지불하는 Extra Help 프로그램을 제공합니다.

다른 옵션

처방약을 보장하지 않는 할머니 또는 할아버지 플랜이 있거나 보험에 가입하지 않은 경우 독립형 처방약 보험 플랜 및 할인 플랜을 이용할 수 있습니다.

이러한 계획은 보험 회사, 약국, 의약품 제조업체 또는 AARP와 같은 옹호 / 회원 조직에서 제공 할 수 있습니다.

독립형 약품 보장

처방약 보험은 독립형 플랜으로 제공됩니다. 의료 보험과 유사하게 작동합니다. 연간 보험료를 내고 약국에서 공동 부담금 또는 공동 보험료를받습니다.

이러한 계획은 종종 대규모 고용주를 통해 제공되거나 스스로 보험을 구입할 수 있습니다. 가장 잘 알려진 독립형 플랜 유형은 Medicare 파트 D이지만 개인이 운영하는 플랜이 있습니다. 이런 종류의 계획을 고려하고 있다면 작은 글씨를 매우주의 깊게 읽으면 무엇이 보장되는지 알 수 있습니다.

약물 할인 계획

보험은 아니지만 약품 할인 플랜은 본인 부담금과 관련하여 격차를 해소하는 데 도움이 될 수 있기 때문에 이러한 맥락에서 알아두면 가치가 있습니다.

플랜은 종종 체인 약국 및 의약품 제조업체에서 제공합니다. 할인 플랜에서는 쿠폰 사용과 유사하게 총 비용에서 일정 비율이 제공됩니다. 일반적으로 월별 또는 연간 요금을 지불하고 약사에게 제시 할 카드를받습니다. Refill Wise와 같은 일부 플랜은 무료로 사용할 수 있지만 특정 약국에서만 사용할 수 있습니다.

비싼 처방전이 필요한 경우 제조업체 웹 사이트에서 약품 할인 플랜을 확인하십시오. 일부 쿠폰은 사용 만 가능합니다.없이다른 사람들이 공동 부담금 또는 공동 보험 비용을 부담 할 수 있습니다.

할인 플랜이 있어도 고가 약품에 대해 상당한 금액을 지불 할 수 있습니다.