증상이있는 서맥의 응급 치료에서 가장 큰 이상한 점 중 하나는 아트로핀 투여를 건너 뛰고 곧바로 외부 페이싱으로 점프하는 경향입니다. 구급대 원들 사이에서 일반적인 선택입니다. 아트로핀은 산소 요구량을 증가시켜 심장 근육에 과도한 스트레스를 가하고 심근 경색을 유발할 수 있다고 생각합니다. 대신 아트로핀의 부작용없이 심박수를 높이기 위해 경피적 페이싱을 사용하는 것이 좋습니다.
Caiaimage / Paul Bradbury / 게티 이미지그것이 적절한 선택인지 아닌지에 대한 논쟁을하지 않고, 외부 경피적 페이싱 사용의 함정을 인식하는 것이 중요합니다. 만병 통치약과는 거리가 멀다. 응급 상황에 혼란을주는 것보다 더 많은 것을 가져 오는 높은 정확도의 저주파 시술입니다. 증상이있는 서맥 환자의 페이스를 적절하게 조정하려면 외부 경피적 페이스 메이커의 역학과 임상 적 사용을 완전히 이해해야합니다.
페이싱의 역사
우선, 심박 조율기는 인간의 심장이있는 한 주변에있었습니다. 그것은 자체의 자연적인 박동 조율기와 함께 제공됩니다. 실제로 모든 심장 근육 세포는 필요한 경우이 역할을 수행 할 수 있습니다. 그러나 심장 수축을 유발하는 전기를 사용하는 것은 1700 년대 후반부터 시작되었습니다.
치료 용 페이스 메이커는 1900 년대 중반에 임상 현장을 강타했으며 그 이후로 점점 더 작아지고 스마트 해졌습니다. 만성 심장 부정맥 환자에게 사용되는 이식 형 심박 조율기가 있습니다. 접착 패치에 내장 된 전극을 사용하는 경피적 외부 심장 박동기의 사용은 1985 년부터 병원 안팎에서 사용되었습니다.
기계
경피적 외부 심박 조율기의 여러 브랜드와 모델이 있지만 모두 동일한 기본 설계를 따릅니다. 최소한 기본, 연속, 단일보기 심전도 (ECG)를 수행 할 수있는 심장 모니터는 두 개의 전극과 함께 제공되는 심장 박동기와 페어링됩니다. 전극은 일반적으로 일회용 사전 겔화 접착 패드에 내장되어 있습니다. 대부분의 최신 모델에서 심박 조율기 부분과 패드는 제세 동기 역할을합니다.
이들 중 대부분은 환자의 ECG 리듬과 페이스 또는 제세동 시도를 기록하는 프린터와 함께 제공됩니다. 많은 장치에서 비 침습성 혈압 (NIBP), 맥박 산소 측정기, 호 기말 카프 노 그래피 등과 같은 기타 활력 징후 모니터링이 가능합니다. 이러한 다른 활력 징후를 사용하여 적절한 페이스를 식별하는 데 도움이되는 몇 가지 트릭이 있습니다.
경피적 심박 조율기에는 간병인이 제어해야하는 두 가지 변수, 즉 전기 충격의 강도와 분당 충격 속도가 있습니다. 요금은 매우 자명합니다. 이것은 증상이있는 서맥에 대한 치료법이므로 속도 설정이 환자의 부정맥보다 빠를 것입니다. 일반적으로 우리는 분당 약 80 개를 촬영합니다. 이것은 지역에 따라 다르므로 적절한 페이싱 속도에 대한 지침은 의료 책임자에게 문의하십시오.
전기 충격 강도는 밀리 암페어 (밀리 암페어아는 사람들을 위해). 수축을 유발하기 위해 환자의 문턱을 돌파하는 데 최소한의 에너지가 필요합니다. 이 임계 값은 모든 환자마다 다르며 경피적 맥박 조정기를 사용하는 가장 일반적인 실수는 에너지를 충분히 높이 지 못하는 것입니다. 상황을 더욱 복잡하게 만들기 위해 심장과 실제 심장 근육의 전도 경로에 대해 다른 임계 값이 있습니다. 즉, ECG가 다음을 수행 할 수 있음을 의미합니다.보기맥박 조정기는 작동하지만 심장 근육은 실제로 반응하지 않습니다.
장치 연결
각 모델은 다르며 각 간병인이 현장에서 사용할 장치에 익숙해지는 데 시간을 할애하는 것이 매우 중요합니다. 즉, 절차는 여러 브랜드에서 매우 유사합니다.
페이 서 패드는 모니터링 전극과 함께 부착되어야합니다. 경피적 심박 조율기와 제세동 기가 별도의 장치 인 경우, 심정지가 발생하는 경우 페이 서 패드를 제세 동기 패들에 배치해야했는데, 이는 환자의 심장 전도 시스템을 가지고 놀 때 당연한 문제였습니다. 이제 대부분의 경피적 심박 조율기가 제세동기로 두 배가되었으므로 패치는 두 용도 모두에 동일하게 배치됩니다. 다시 한 번 제조업체의 지침을 따르십시오.
환자절대로 필요한 것심장 모니터에 연결해야합니다. 이건 중요하다. 대부분의 수동 심장 제세동 기가 작동하는 방식에 익숙한 사람들에게는 심박 조율기 전극 (페이 서 패드)이 환자의 심장 리듬도 모니터링 할 수 있다고 가정하는 것은 일반적인 실수입니다. 이것이 제세동 기가 작동하는 방식이지만 제세동 기는 한 번의 충격을 전달한 다음 다시 리듬 모니터링으로 돌아갑니다. 경피적 심박 조율기는 지속적으로 충동을 전달하며 실제로는 심박 조율기 패드를 통해 어떤 것도 모니터링 할 기회가 없습니다.
심전도 모니터가 페이 서 패드가 아닌 모니터링 전극을 통해 리드를 읽도록 설정되어 있는지 확인하십시오. 제세 동기 / 심박 조율기 조합은 두 전기 요법에 동일한 패치를 사용하기 때문에 잘못 설정하기가 매우 쉽습니다. 패드를 통해 읽도록 설정된 경우 페이싱을 시도 할 때 많은 장치가 작동하지 않습니다.
환자 페이싱
장치가 제대로 적용되고 활성화되면 ECG 추적에서 페이 서 스파이크를 찾습니다. 일단 우리가 환자의 속도를 조절해야 할 때입니다.
- 속도를 분당 원하는 비트로 설정하십시오. 대부분의 장치는 기본적으로 70-80 사이의 비율로 설정되지만 간병인이 비율을 조정할 수 있습니다.
- 충격이 QRS 복합체를 트리거 할 때까지 에너지 수준을 높이십시오.포착. ECG 모니터는 각 임펄스와 각 스파이크를 따를 때 단단한 스파이크를 표시합니다.바로QRS 컴플렉스에 의해 캡처가 이루어집니다 (위 이미지 참조).
- 방사형 맥박을 느껴보십시오. 있어야합니다방사형각 QRS 컴플렉스에 대해 맥박을 뛰지 않으면 도움이되지 않습니다. 환자가 요골 맥박을 관류하지 않으면 혈압이 여전히 너무 낮아 지속 할 수 없습니다.
- 캡처 지점을지나 10 밀리 암페어의 에너지를 올립니다. 이렇게하면 나중에 캡처를 잃을 가능성이 줄어 듭니다.
심장 박동기가 작동하고 환자의 상태가 호전되면 진정을 고려하십시오. 이건 미친 듯이 아파요. 각 충동마다 흉벽의 골격근 수축이 많이 발생합니다. 환자는 몇 분 동안 그것을 견딜 수 있지만 너무 길지는 않습니다. 이것이 현장에서 적용되는 경우, 환자는 더 침습적 인 (그리고 덜 고통스러운) 무언가가 경피적 맥박 조정기를 대체하기 전에 병원으로 이송되어야합니다.
경피적 페이싱의 함정
세 단어 : 캡처! 포착! 포착! 병원 밖 경피적 맥박 조정기 응용 프로그램에서 내가 목격 한 가장 일반적인 오류는 캡처 실패입니다. 가장 큰 이유는 ECG를 잘못 읽고 캡처가 발생했다고 믿기 때문입니다.
페이 서 스파이크가 QRS 콤플렉스 바로 직전에 부딪 치는 것처럼 보일 때 장치가 도움이되는 것처럼 보일 수 있습니다 (위 이미지 참조). 이 실수를 방지하는 데 도움이되는 몇 가지 지표가 있습니다.
- 미리 진행된 리듬을 간병인이 "진행된"리듬이라고 생각하는 것과 비교합니다. 실제 캡처는 임펄스의 초점이 다른 위치에서 나오기 때문에 QRS 복합체의 다른 형성을 보여줍니다 (심전도 경로를 따라 정확한 위치가 아닌 심장만큼 큰 가슴의 거대한 패치). QRS의 형성이 변경되지 않은 경우 캡처 가능성이 매우 낮습니다.
- 페이 서 스파이크가 QRS 컴플렉스보다 많으면 아직 캡처를 달성하지 못했습니다. 위의 이미지에는 세 개의 스파이크가 있지만 캡처하지 않은 스트립 부분에는 QRS 컴플렉스가 두 개뿐입니다.
- 페이 서 스파이크가 QRS 컴플렉스에서 가변 거리에 있으면 캡처가 불가능합니다.
- 성인 환자의 에너지가 40 밀리 암페어 미만이면 포획이 발생할 가능성이 거의 없습니다. 대부분의 환자는이 수준보다 높은 임계 값을 가지고 있습니다. 한 단계 올리십시오. 대부분의 장치는 5 밀리 암페어 또는 10 밀리 암페어 단위로 에너지를 증가시킵니다.
각 스파이크에 대한 QRS 유레카! 캡처했습니다!
그렇게 빠르지 않습니다 ... 우리는 그것에 맥박이 있습니까? 전기 캡처는 ECG에서 식별되지만물리적 인캡처는 활력 징후를 통해 평가됩니다. 두 번째로 흔한 실수는 물리적 캡처를 확인하지 못하는 것입니다. 다음 징후를 찾으십시오.
- 각 QRS에 대한 방사형 펄스가 가장 좋은 지표입니다. 이것은 간병인에게 각 심장 수축이 최소 80-90 mmHg의 수축기 혈압을 달성하고 있음을 알려줍니다.
- 어려운 환자를위한 핵은 맥박 산소 측정 파형을 보는 것입니다. 파형이 QRS 속도와 일치하면절대로 필요한 것기기에 설정된 요율이거나정말캡처하면 심장이 각 QRS와 수축하고 있음을 압니다. 혈압이 지속 가능한지 확인하기 위해 혈압을 측정합니다. 낮 으면 액체 볼 루스가 문제를 해결하는 데 도움이 될 수 있습니다. 의료 지시를 반드시 참조하십시오.
경동맥 맥박을 신체적 포착의 지표로 사용하지 마십시오. 경피적 페이싱과 함께 발생하는 골격근 수축으로 인해 경동맥 맥박을 식별하기가 정말 어렵습니다. 그들은 거기에 있지만 아마도 페이 서만큼 빠르지는 않을 것입니다. 이것이 처음에 맥박을 확인하는 전체 이유입니다.
마지막으로 통증을 치료하십시오. 페이 서 패드에서 화상을 입은 환자의 적어도 한 가지 예가 있으며 환자는 거의 보편적으로 경피적 페이싱으로 골격근 자극으로 인한 통증을 호소합니다.
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