건강 보험이 선택 수술 비용을 지불합니까?

선택 수술 범위 문제가 사람들을 혼란스럽게하는 이유

사람들은 "선택적"이라는 용어를 "의학적으로 필요하지 않음"이라는 용어와 혼동하기 때문에 건강 보험이 선택적 수술 비용을 지불하지 않을 것이라고 생각합니다. 그들은 같은 것이 아닙니다.

선택적 수술은 귀하가 선택할 수있는 수술 절차입니다 (선택된) 가지거나 가지지 않기로 선택합니다. 일부 선택적 수술은 의학적으로 필요합니다. 일부는 그렇지 않습니다.

Medicare 및 Medicaid를 포함한 각 건강 플랜은 의학적으로 필요한 것에 대해 약간 다른 정의를 갖습니다. 그러나 일반적으로 의학적으로 필요한 수술 절차 :

질병, 부상, 기형, 질병 또는 심한 통증과 같은 중대한 증상을 치료하거나 진단합니다.

신체가 기능하는 방식대로 또는 가능한 한 가깝게 기능하는 데 필요할 수 있습니다.

COVID-19 대유행 기간 동안 보셨 듯이 선택적 수술은 연기 될 수 있습니다. 이것이 선택 절차와 응급 절차를 구별하는 것입니다. 둘 다 의학적으로 필요하고 건강 보험에 의해 보장 될 수 있지만, 선택 시술을 연기하거나 피하는 것이 일반적으로 선택 사항입니다. 때로는 귀 하나 담당 의사가 이것이 최선의 선택이라고 느끼기 때문이거나, 유행병으로 인해 병원과 수술 센터가 선택 시술을 공중 보건을 보호하기 위해

선택 수술 및 의학적으로 필요한 수술의 예

선택 및 의학적으로 필요 : 심한 무릎 관절염이 있습니다. 관절 주사, 비 스테로이드 성 항염증제와 같은 치료법을 시도해 보셨고 체중도 약간 줄었습니다. 현관 계단을 오르 내리는 데 어려움이 있습니다. 정형 외과 의사가 무릎 교체가 필요하다고합니다. 손자가 여름에 방문하고 방문 중 회복을 원하지 않기 때문에 내년 9 월 수술을 예약합니다.
수술은 무릎이 예상되는 기능과 최대한 가깝게 기능하도록하기 위해 필요하기 때문에 의학적으로 필요합니다. 수술은 9 월까지 연기하거나 다음 주 또는 다음 주에 받도록 선택할 수 있기 때문에 선택적입니다. 그것을 완전히 포기하고 그냥 돌아 다니며 고통스러워합니다. 대부분의 건강 보험은이 수술을 보장합니다.
비 선택 및 의학적으로 필요 : 사냥 사고로 목에 총상을 입었습니다. 많은 양의 혈액이 손실되고기도를 유지하는 데 문제가 있습니다. 헬리콥터를 타고 외상 센터로 이동하여 신속하게 수술을받습니다.
이 응급 수술은 선택적인 것이 아니 었습니다. 수술을 포기했다면 빨리 죽었을 것입니다. 수술은 연기 될 수 없었습니다. 사실, 당신은 수술실에 산 채로 도착한 것도 운이 좋았습니다. 수술은 출혈을 조절하고기도를 보호하며 총상으로 인한 손상을 복구하기 위해 의학적으로 필요했습니다.
선택적이지만 의학적으로 필요하지 않음 : 노화의 징후가 보이고 외모에 대해 기분이 좋지 않습니다. 보톡스와 피부 필러를 사용해 보았지만 더 나아질 것 같았습니다. 성형 외과 의사는 완전한 안면 성형이 원하는 효과를 얻을 수있는 유일한 시술이라고 제안합니다. 다음 달로 예약합니다.
안면 성형은 의학적으로 필요하지 않습니다. 얼굴이 제대로 기능하기 때문입니다. 눈꺼풀을 올바르게 감고 벌리고, 음식을 입에 넣고 그대로 두어도 괜찮은 호흡을 할 수 있습니다. 안면 성형은 당신이 그것을 갖거나 갖지 않기로 선택할 수 있기 때문에 선택적입니다. 그리고 대부분의 건강 보험은이 수술이 의학적으로 필요하지 않기 때문에 거부합니다. 비용을 직접 지불해야 할 것입니다.

대부분의 건강 플랜은 건강 플랜의 의료 관리 규칙을 따르는 한 의학적으로 필요한 선택적 수술을 보장합니다. 건강 플랜에 사전 승인이 필요한 경우 받으십시오. 건강 플랜에서 네트워크 내 제공자를 이용하거나 주치의로부터 의뢰를 받아야하는 경우 그렇게하십시오. 건강 플랜이 수술이 의학적으로 필요하다는 데 동의하지 않으면 비용을 지불 할 가능성이 낮습니다.

건강 플랜이 선택적 수술을 보장하더라도 비용의 100 %를 지불하는 경우는 거의 없습니다. 선택적 수술 절차는 건강 플랜의 비용 분담 방식의 적용을 받으므로 공제액이나 공동 보험금을 지불해야 할 수도 있습니다. 그러나 절차가 보장되고 플랜 네트워크에서 의료 서비스 제공자를 이용하는 한, 귀하의 본인 부담금은 귀하의 건강 플랜이 연간 본인 부담 한도로 설정 한 금액으로 제한됩니다. 비용은 1 년 말과 내년 초에 발생합니다. 예를 들어 12 월 말에 수술을 받고 1 월에 후속 치료를 받으면 1 월에 본인 부담금이 다시 누적되기 시작합니다. , 귀하의 플랜 연도가 역년을 따른다고 가정합니다. 원래 Medicare는 다르지만 역년이 아닌 혜택 기간을 기준으로하는 본인 부담금이 있습니다.

건강 플랜은 때때로 의학적으로 필요하지 않은 선택 수술을 보장합니다

때때로 의료 보험은 의학적으로 필요하지 않더라도 선택적 수술을 보장 할 수 있습니다. 예를 들어, 오랜 연방법에 따르면 대부분의 민간 건강 보험 플랜은 유방암에 대한 유방 절제술 후 유방 재건 또는 유방 이식 수술을 보장합니다. 모든 비 조부 건강 플랜 (고용주의 도덕적 또는 종교적 신념에 허용되는 예외 제외)은 불임 수술을 보장합니다. 여성의 경우 (난관 결찰), Affordable Care Act를 시행하기 위해 개발 된 규정의 조건에 따라 요구됩니다. 일부 건강 플랜은 연방 규정에 따라 의무화되지는 않지만 정관을 보장합니다 (일부 주에서는 정관 수술을위한 규제 계획).

때로는 시술이 의학적으로 필요하다고 생각할 수 있지만 건강 보험 회사의 의료 필요성 검토자가 동의하지 않습니다. 이러한 경우 귀하는 해당 결정에 대해 이의를 제기 할 권리가 있습니다 (ACA에 따라 비 조부 플랜에는 회원이 사용할 수있는 내부 및 외부 이의 제기 프로세스가 모두 있어야 함).