건강 보험을 처음 접하는 경우, 심각한 재정적 놀라움을 피하기 위해 이해해야하는 7 가지 기본 개념이 있습니다. 이러한 주요 개념을 이해하지 못하면 건강 보험을 현명하게 선택하거나 건강 보험을 효과적으로 사용할 수 없습니다.
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비용 분담
귀하의 건강 보험 회사는 귀하가 보장하는 모든 의료 비용을 지불하지 않습니다. 귀하는 건강 보험에 가입되어 있어도 귀하의 건강 관리 비용의 일부를 지불 할 책임이 있습니다. 이것은 귀하가 귀하의 건강 보험 회사와 귀하의 건강 관리 비용을 분담하기 때문에 비용 분담으로 알려져 있습니다.
잠재적 인 혼란의 한 지점을 명확히하기 위해 "보장됨"이 반드시 건강 플랜이 서비스 비용을 지불한다는 것을 의미하지는 않습니다. 이는 해당 서비스가 의학적으로 필요한 것으로 간주되며 귀하의 건강 플랜이 비용을 지불한다는 것을 의미합니다.비용 분담 의무를 충족 한 경우, 여기에는 공제액, 코 페이먼트 및 공동 보험이 포함됩니다.
가장 일반적인 세 가지 비용 분담 메커니즘은 공제액, 코 페이먼트 및 공동 보험입니다. 일부 건강 보험은 세 가지 기술을 모두 사용하는 반면 다른 건강 보험은 한두 가지만 사용할 수 있습니다. 건강 플랜의 비용 분담 요건을 이해하지 못한다면 주어진 건강 관리 서비스에 대해 얼마를 지불해야하는지 알 수 없습니다.
주의 건강 보험 거래소에서 실버 플랜을 구입하고 소득으로 인해 비용 분담금 감소를받을 수있는 경우, 본인 부담금이 다른 경우보다 낮아질 것입니다.
그만큼공제 가능건강 보험 보장이 완전히 시작되고 그 몫을 지불하기 시작하기 전에 매년 지불해야하는 금액입니다. 예를 들어, 공제액이 $ 1,000 인 경우 건강 보험 회사가 지불을 시작하기 전에 (공제액에 포함되는 서비스의 경우) 건강 보험 청구서 중 처음 $ 1,000를 지불해야합니다. 건강 관리 비용으로 $ 1,000를 지불 한 후에는 그해 "공제액을 충족"하고 내년까지 더 이상 공제액을 지불 할 필요가 없습니다 (오리지널 메디 케어가있는 경우 파트 A 공제액은 다음과 같습니다. 연간이 아닌 혜택 기간 당).
Affordable Care Act 덕분에 귀하의 비 할아버지 건강 보험 회사는 이제 귀하가 공제액을 먼저 지불 할 필요없이 특정 예방 의료 비용을 지불해야합니다. 이는 귀하가 공제액을 아직 충족하지 않았더라도 플랜이 연간 신체 검사 및 유방 조영 검사와 같은 비용을 지불한다는 것을 의미합니다 (모든 예방 진료가 무료는 아닙니다. 목록은 매우 구체적입니다). 그러나 발목을 삐거나 독감에 걸리면 보험사가 지불하기 전에 공제액 (및 / 또는 자기 부담금)을 충족해야합니다.
"공제액-정의 및 작동 원리"에서 공제액에 대해 자세히 알아보십시오.
코 페이먼트특정 유형의 의료 서비스를받을 때마다 지불하는 고정 금액 (보통 공제액보다 훨씬 적음)입니다. 예를 들어, 의사를 만나기 위해 $ 40의 코 페이먼트가있을 수 있습니다. 즉, 의사를 볼 때마다 의사 청구서가 $ 60이든 $ 600이든 $ 40를 지불해야합니다. 나머지는 보험사가 부담합니다. 그러나 본인 부담금 보장 방문에는 공제액에 포함되는 서비스도 포함될 수 있으며, 이는 해당 서비스에 대해 별도의 청구서를 받게됨을 의미합니다. 예를 들어, 의사가 혈액을 채취하여 분석을 위해 실험실로 보내는 경우 실험실 작업 비용이 공제액에 포함될 수 있습니다. 즉, 코 페이먼트 외에 해당 비용의 일부 또는 전부를 귀하가 부담하게됩니다 ( 귀하의 공제액과 공동 보험 (해당되는 경우)을 아직 충족하지 못했다고 가정합니다.
공동 보험특정 유형의 의료 서비스를받을 때마다 지불하는 청구서의 백분율입니다 (코 페이먼트와 동일하지 않습니다. 코 페이먼트는 고정 금액이고 공동 보험은 비용의 백분율입니다). 공동 보험 적용공제액을 충족 한 후 최대 본인 부담금을 충족하기 전. 예를 들어, 1 년 동안 이미 지불 한 $ 1,000 공제액, 최대 본인 부담금 $ 5,000, 입원 환자 입원에 대한 공동 보험료 30 %가 있다고 가정 해 보겠습니다. 이제 네트워크 협상 할인이 적용된 후 $ 10,000가되는 병원 청구서가 있다고 가정 해 보겠습니다. 이 경우 $ 3,000를 지불하고 보험 회사는 $ 7,000를 지불합니다.
최대 본인 부담금
하지만 병원비가 $ 100,000이면 어떨까요? 30,000 달러를 받고 있다는 뜻인가요? 아니요, 본인 부담금 한도액은 공동 보험 청구서의 몫이 $ 4,000에 도달 한 후에 시작되기 때문입니다 (이 예에서 본인 부담금 한도는 $ 5,000이고 이미 공제액을 지불 했으므로 $ 4,000는 나머지 금액입니다. 귀하의 비용 분담 의무 — 그러나이 예에서 귀하가 연중 공동 부담금을 지불 한 경우 공동 부담금은 $ 4,000 미만일 수 있습니다.) 보장되는 비용에 대한 귀하의 총 본인 부담 비용이 귀하의 플랜이 정한 한도 (이 경우 $ 5,000)에 도달하면 플랜은 나머지 연도 동안 보장되는 치료 비용의 100 %를 지불하기 시작합니다.
따라서 본인 부담 한도액은 공제액, 공동 부담금 및 공동 보험금을 지불하기 위해 자신의 주머니에서 돈을 인출하는 것을 중단 할 수있는 지점입니다. 공제액, 자기 부담금 및 공동 보험에 대해 건강 플랜의 최대 본인 부담금에 해당하는 금액을 지불하면 건강 보험사가 나머지 연도 동안 보장되는 건강 관리 비용의 100 %를 지불하기 시작합니다. 공제액과 마찬가지로, 매년 초 또는 새로운 건강 플랜으로 전환 할 때 본인 부담금 최대 재설정에 지불 한 금액입니다.
Affordable Care Act 규칙에 따라, 비 조부 건강 플랜은 2020 년에 1 인당 $ 8,150 (가족당 $ 16,300)를 초과하는 본인 부담금 한도를 가질 수 없습니다. 건강 플랜은이 금액 이하의 본인 부담금 한도를 가질 수 있지만 그 이상은 아닙니다. 본인 부담 비용에 대한 ACA의 한도는 네트워크 내 제공자로부터 받고 필수 건강 혜택으로 간주되는 서비스에만 적용됩니다.
공급자 네트워크
대부분의 건강 플랜에는 할인 된 가격으로 서비스를 제공하기 위해 건강 플랜과 거래 한 건강 관리 서비스 제공자가 있습니다. 이러한 의료 서비스 제공자는 건강 플랜의 제공자 네트워크라고합니다. 제공자 네트워크에는 의사뿐만 아니라 병원, 실험실, 물리 치료 센터, X- 레이 및 영상 시설, 가정 건강 회사, 호스피스, 의료 장비 회사, 외래 환자 수술 센터, 긴급 치료 센터, 약국 및 기타 수많은 기관이 포함됩니다. 의료 서비스 제공자의 유형.
건강 관리 서비스 제공자는 귀하의 건강 플랜 제공자 네트워크의 일부인 경우 "네트워크 내", 플랜의 제공자 네트워크의 일부가 아닌 경우 "네트워크 외부"라고합니다.
귀하의 건강 플랜은 귀하가 네트워크 내 제공자를 이용하기를 원하고 그렇게하도록 인센티브를 제공합니다. 일반적으로 HMO 및 EPO와 같은 일부 건강 플랜은 네트워크 외부 의료 서비스 제공자로부터받는 의료 서비스에 대해 비용을 지불하지 않습니다. 네트워크 외부로 이동하는 경우 전체 청구서를 직접 지불합니다.
일반적으로 PPO 및 POS 플랜과 같은 다른 건강 플랜은 네트워크 외부 제공자로부터받는 치료 비용의 일부를 지불하지만 네트워크 내 제공자를 이용하는 경우 지불하는 것보다 적습니다. 예를 들어, 내 PPO는 네트워크 내 전문의를 만나려면 코 페이먼트 $ 45를 요구하지만, 네트워크 밖 전문의를 만나면 50 % 공동 보험료가 필요합니다. 네트워크 내 심장 전문의를 만나기 위해 $ 45를 지불하는 대신 청구 금액에 따라 네트워크 외부 심장 전문의를 만나기 위해 $ 200- $ 300을 지불 할 수 있습니다.
네트워크 외부 서비스 제공자는 주어진 서비스에 대해 청구하는 전체 금액보다 적은 금액을 수락 할 의무가 없다는 것을 이해하는 것이 항상 중요합니다. 네트워크 내 제공자는 각 서비스에 대해 협상 된 요율을 수락하는 데 동의하면서 보험 회사와 계약을 체결했습니다. 이것이 귀하의 혜택에 대한 설명에 의료 제공자가 $ 200를 청구했지만 $ 50는 상각되었으며 나머지 $ 150은 건강 플랜의 세부 사항에 따라 환자와 보험 회사간에 분할됩니다. 그러면 네트워크 내 서비스 제공자가 귀하에게 다른 $ 50에 대한 청구서를 보낼 수 없습니다.이를 상각하는 것은 계약상의 의무의 일부입니다.
그러나 네트워크 외부 제공자는 그러한 계약상의 의무가 없습니다. 특정 서비스에 대해 $ 300를 청구하는 네트워크 외부 서비스 제공자를보고 보험 플랜이 네트워크 외부 서비스에 대해 50 %를 지불한다고 가정 해 보겠습니다. 그러나 보험사가 $ 300의 50 %를 지불한다는 의미는 아닙니다. 대신, 그들은 그 서비스에 대해 그들이 가지고있는 통상적이고 관례적인 금액의 50 %를 지불 할 것입니다. 200 달러라고합시다. 이 경우 보험사는 $ 100 ($ 200의 50 %)를 지불하게됩니다. 또한 네트워크 외부 서비스 제공자는 귀하의 주머니에서 $ 200에 해당하는 나머지 비용에 대해 귀하에게 잔액을 청구 할 수 있습니다.
사전 승인
대부분의 건강 보험은 언제 어디서나 원하는 건강 관리 서비스를받는 것을 허용하지 않습니다. 귀하의 건강 플랜이 청구서의 적어도 일부를 부담하고 있기 때문에 (또는 공제액에 포함) 귀하가 실제로 받고있는 의료 서비스가 필요한지, 합리적으로 경제적으로 받고 있는지 확인하고 싶을 것입니다. .
이를 달성하기 위해 건강 보험사가 사용하는 메커니즘 중 하나는 사전 승인 요건 (사전 승인이라고도 함)입니다. 귀하의 건강 플랜에있는 경우 특정 유형의 건강 관리 서비스를 받기 전에 건강 플랜의 허가를 받아야합니다. 먼저 허가를받지 않으면 건강 플랜이 지불을 거부하고 청구서에 갇히게됩니다.
일반적으로 의료 서비스 제공자가 귀하를 대신하여 사전 승인 된 서비스를받는 데 앞장서지만 궁극적으로는당신의 책임사전 승인이 필요한 모든 것이 사전 승인되었는지 확인합니다. 결국,이 단계를 건너 뛰면 돈을 지불하게되는 사람이 바로 당신이기 때문에 그 비용은 말 그대로 당신과 함께 멈 춥니 다.
클레임
귀하의 건강 보험 회사는 모르는 청구서를 지불 할 수 없습니다. 건강 보험 청구는 건강 보험 청구서에 대해 건강 보험에 통지하는 방법입니다. 대부분의 건강 플랜에서 귀하가 네트워크 내 서비스 제공자를 이용하는 경우 해당 서비스 제공자는 자동으로 귀하의 건강 보험사에 청구서를 보냅니다. 그러나 네트워크 외부 제공자를 이용하는 경우 귀하가 청구를 제기 할 책임이있을 수 있습니다.
귀하의 건강 플랜이 청구에 대해 비용을 지불 할 것이라고 생각하지 않더라도 어쨌든 신청해야합니다. 예를 들어, 귀하가 귀하의 공제액을 아직 충족하지 않았기 때문에 귀하의 건강 플랜이 지불 할 것이라고 생각하지 않는 경우, 귀하가 지불하는 금액이 귀하의 공제액에 적립되도록 청구서를 제출해야합니다. 귀하의 건강 플랜이 발목 염좌 치료에 $ 300를 지출 한 사실을 모를 경우 공제액에 $ 300를 공제 할 수 없습니다.
또한 건강 보험에서 지불하지 않은 의료 비용을 상환하는 유연한 지출 계정이있는 경우, FSA는 귀하의 건강 보험사가 지불하지 않았 음을 보여줄 때까지 상환하지 않습니다. 이를 증명할 수있는 유일한 방법은 보험사에 청구를 제출하는 것입니다.
보험료
건강 보험에 가입하기 위해 지불하는 돈을 건강 보험료라고합니다. 고용주를 통해 플랜을 취득한 경우 매월 또는 매 지불 기간마다 건강 보험료를 지불해야합니다. 유예 기간이 끝날 때까지 건강 보험료를 지불하지 않으면 건강 보험 보장이 취소 될 수 있습니다.
때로는 전체 월 보험료를 직접 지불하지 않습니다. 이것은 직업을 통해 건강 보험에 가입 할 때 일반적입니다. 월 보험료의 일부는 각 급여에서 제외되지만 고용주도 월 보험료의 일부를 지불합니다. 이것은 전체 부담을 스스로 짊어지지 않기 때문에 도움이되지만 건강 보험의 진정한 비용과 가치를 이해하기 어렵게 만듭니다.
주정부의 Affordable Care Act 건강 보험 거래소에서 건강 보험을 구입하는 경우 월 보험료 지불에 도움이되는 정부 보조금을받을 수 있습니다. 보조금은 귀하의 소득을 기준으로하며 귀하의 월 보험료 분담금을보다 저렴하게 만들기 위해 귀하의 건강 보험 회사에 직접 지급됩니다. "건강 보험 지불에 대한 도움을받을 수 있습니까?"에서 Affordable Care Act 건강 보험 보조금에 대해 자세히 알아보십시오.
공개 등록 및 특별 등록
원할 때마다 건강 보험에 가입 할 수 없습니다. 특정 시간에만 건강 보험에 가입 할 수 있습니다. 이것은 사람들이 건강 보험에 가입하기 위해 아플 때까지 기다림으로써 돈을 저축하려는 것을 방지하기위한 것입니다.
공개 가입 기간 동안 건강 보험에 가입 할 수 있습니다.
- 대부분의 고용주는 매년 가을에 공개 등록 기간을 갖습니다.
- Medicare는 매년 가을에 공개 등록 기간이 있습니다 (그러나 Medicare Advantage 및 Part D 플랜에만 해당되며 대부분의 주에서는 Medigap 플랜에 대한 연간 공개 등록 기간이 없습니다).
- Affordable Care Act 건강 보험 거래소는 또한 매년 한 번씩 등록 기간이 공개되며 (대부분의 주에서는 11 월 1 일부터 12 월 15 일까지 운영되지만 일부 주에서는 등록 기간이 연장되어 있습니다) 외부에서 구매 한 개별 시장 플랜에도 동일한 등록 기간이 적용됩니다. 교환.
공개 가입 기간 동안 건강 보험에 가입하지 않으면 다음 기회를 위해 일반적으로 1 년 후인 다음 공개 가입 기간까지 기다려야합니다.
특정 이벤트에 의해 트리거되는이 규칙의 예외는 특별 등록 기간입니다. 특별 가입 기간은 공개 가입이 아니더라도 건강 보험에 가입 할 수있는 짧은 기간입니다. 특별 가입 기간은 일반적으로 기존 건강 보험을 잃거나 가족 규모가 변경 될 때 시작됩니다. 예를 들어, 직장을 잃거나 그만두면 직업 기반 건강 보험이 개인 시장과 자격이있는 다른 고용주 후원 플랜 모두에서 특별 등록 기간이 시작됩니다. 공개 가입이 아니더라도 건강 플랜에 가입 할 수 있습니다.
개별 시장의 특별 등록 기간 (귀하의주의 건강 보험 거래소를 통해 구입 한 플랜 포함)은 최소 60 일 동안 지속되는 반면 고용주가 후원하는 플랜은 30 일 특별 등록 기간 만 제공하면됩니다.
특별 등록 기간, 작동 방식 및 "특별 등록 기간이란?"에서이를 유발하는 요인에 대해 자세히 알아보십시오.
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