건강 보험에서 의학적 필요성의 정의

건강 보험 플랜은 의학적으로 필요하다고 정의하거나 결정한 건강 관련 서비스에 대해서만 보장을 제공합니다. 예를 들어, Medicare는의학적으로 필요한다음과 같이 :“귀하의 의학적 상태를 진단하거나 치료하는 데 필요하고 허용 된 의료 관행 표준을 충족하는 서비스 또는 용품.”의학적 필요성은 귀하의 치료, 검사 또는 절차가 귀하에게 필요하다는 건강 플랜의 결정을 의미합니다. 건강 또는 진단 된 의학적 문제를 치료합니다.

대부분의 건강 플랜은 의학적으로 필요하지 않다고 판단되는 의료 서비스에 대해 비용을 지불하지 않습니다. 가장 일반적인 예는 안면 주름을 줄이기위한 약물 (예 : 보톡스) 주사 또는 배턱 수술과 같은 미용 시술입니다. 그러나 수복을 목적으로하는 "화장품"시술은 일반적으로 유방 절제술 후 유방 재건, 부상 후 성형 수술, 구개열과 같은 선천적 결함 수리와 같은 건강 보험에 의해 보장됩니다. 실험적이거나 작동하는 것으로 입증되지 않은 절차.

의학적 필요성을 결정하는 기준

Medicare 및 민간 보험사는 환자의 상황에 따라 주어진 절차가 의학적으로 필요한지 여부를 결정하는 다양한 기준을 가지고 있습니다. Medicare는 National Coverage Determination을 사용하고 사설 Medicare 플랜 (즉, Medicare Advantage)은 의료 적 필요성에 대한 기준을 충족하도록 지역 보장 Determinations를 사용합니다.

비 Medicare 플랜을 제공하는 민간 보험사는 주 및 연방 혜택 의무를 준수하는 보장을 제공해야하지만 자체 기준 (Medicare 기준을 반영하거나 반영하지 않을 수 있음)을 설정할 수 있습니다. 2014 년 1 월 이후의 발효 일이있는 개인 및 소그룹 건강 플랜의 경우 여기에는 Affordable Care Act에 정의 된 필수 건강 혜택에 대한 보장이 포함됩니다 (그러나 주에서는 필수 규정을 준수하기 위해 충족해야하는 정확한 표준 플랜을 결정합니다. 건강 혜택 요건).

마리화나의 의학적 용도

의학적 이유로 마리화나를 사용하는 것은 '의학적 필요성'이 두드러지는 경우입니다. 대마초는 일반적인 진통제가 잘 작동하지 않는 자연의 신경 병증과 같은 다양한 상태에 대한 통증 조절에 효과가 있다고 환자들이 널리보고 한 활성 성분을 함유 한 식물입니다.

의료용 마리화나는 1996 년 캘리포니아의 발의안 215가 통과됨에 따라 주 법령에 따라 처음 합법화되었습니다. 2020 년 중반 현재 대마초의 의료 사용은 33 개 주와 컬럼비아 특별구, 괌, 푸에르토 리코, 및 미국령 버진 아일랜드.

그러나 규제 물질 법에 따른 스케줄 I 약물로서 마리화나는 연방법에 따라 불법입니다. 스케쥴 I 약물은 마약 단속 국에 의해 "현재 허용되는 의학적 사용이없고 남용 가능성이 높은 것"으로 정의되어 있습니다. 흥미롭게도 코카인과 메탐페타민은 둘 다 Schedule II 약물로 분류되어 한 단계로 분류됩니다.보다 낮은"허용되는 의료 사용 및 약물의 남용 또는 의존 가능성"을 분류하기위한 DEA의 시스템.

마리화나는 또한 스케줄 1 분류로 인해 FDA가 안전성과 효능을 결정하기위한 적절한 시험을 수행하기 어렵게 만들었 기 때문에 FDA의 승인을받지 못했습니다. 지난 40 년 동안 변경 제안이 반복되었습니다. 마리화나에 대한 분류 1 분류. DEA는 지금까지 마리화나 분류 변경을 거부했지만 기관은 특정FDA 승인2018 년 스케줄 1부터 스케줄 5까지의 CBD 제품 (THC 함량 0.1 % 미만)

DEA는 또한 연구 목적으로 마리화나를 재배하는 DEA 승인 시설의 수를 늘리는 데 2016 년에 동의했습니다. 아직 그러한 시설 (미시시피 대학)이 하나 뿐이지 만 DEA는 2019 년에 연방에서 승인 한 연구를 위해 추가 마리화나 재배자를 등록하고 다른 관련 연방 기관과 협력하여 필요한 다음 단계를 신속하게 처리 할 것입니다. "

그러나 당분간은 마리화나가 Schedule I 약물로 분류 ( "현재 허용 된 의료용이 없음"), 연방법에 따른 불법 성 및 FDA 승인 부족으로 인해 건강 보험 플랜은 의료용 마리화나를 보장하지 않습니다. 주법이 합법적이라고 간주하는지 여부와 의사가 의학적으로 필요하다고 간주하는지 여부에 관계없이. 하지만 특정 FDA 승인인조THC는 건강 보험 플랜의 보장 약품 목록에 포함될 수 있습니다.

사전 승인, 추천 및 네트워크 규칙 : 건강 플랜에 확인하십시오

귀하 또는 귀하의 의사가 의학적으로 필요하다고 정의한 내용이 건강 플랜의 보장 규칙과 일치하지 않을 수 있음을 기억하는 것이 중요합니다. 특히 비용이 많이 드는 시술을 받기 전에 혜택 안내서를 검토하여 보장되는지 확인하십시오. 확실하지 않은 경우 건강 플랜의 고객 서비스 담당자에게 전화하십시오.

귀하의 건강 플랜이 사전 승인과 관련하여 가질 수있는 규칙을 이해하는 것도 중요합니다. 귀하의 플랜은 비 응급 시술이 수행되기 전에 귀하와 귀하의 의사가 의료 적으로 필요하다고 간주되고 플랜에서 보장하는 경우에도 건강 플랜의 승인을 받도록 요구할 수 있습니다. 그렇지 않으면 플랜이 청구를 거부 할 수 있습니다.

그리고 귀하의 건강 플랜의 규칙에 따라, 귀하는 주치의로부터 의뢰를 받고 /거나 건강 플랜 네트워크 내의 의료 제공자로부터 치료를 받아야 할 수도 있습니다. 플랜이 정한 규칙을 따르지 않으면 치료가 의학적으로 필요한 경우에도 청구를 거부 할 수 있습니다.

항소 할 수있는 권리 이해

건강 플랜에는 사전 승인 요청이 거부되거나 청구가 거부 될 때 환자와 의사가 이의를 제기 할 수있는 이의 제기 절차 (Affordable Care Act에 따라 더욱 강력 해짐)가 있습니다. 이의 제기가 성공할 것이라는 보장은 없지만, ACA는 귀하가 조부 건강 플랜이 없다고 가정하고 귀하의 건강 보험사의 내부 검토 프로세스를 통해 귀하의 항소가 성공적이지 않은 경우 외부 검토에 대한 귀하의 권리를 보장합니다.